Травматическое субарахноидальное кровоизлияние: особенности и отличия

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК) — это один из видов внутричерепных кровоизлияний, при котором кровь из поврежденных сосудов попадает в субарахноидальное пространство, окружающее головной мозг. Ключевая особенность этого состояния заключается в его причине — оно всегда является следствием черепно-мозговой травмы (ЧМТ) различной степени тяжести, от падений и ударов до серьезных дорожно-транспортных происшествий. Понимание специфики травматического САК крайне важно, так как оно имеет существенные отличия от спонтанных (нетравматических) кровоизлияний, например, вызванных разрывом аневризмы, что напрямую влияет на подходы к диагностике и лечебную тактику.

Что такое травматическое САК и почему оно возникает

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние представляет собой проникновение крови в пространство между двумя мозговыми оболочками — паутинной и мягкой. В норме это пространство заполнено спинномозговой жидкостью (ликвором), которая служит амортизатором для мозга. Причиной тСАК является механическое повреждение сосудов, проходящих в этой области. В момент травмы, например, при резком ударе головой, мозг по инерции смещается внутри черепной коробки. Это смещение может привести к растяжению и разрыву мелких вен и артерий, которые соединяют поверхность мозга с его оболочками.

Кровь, излившаяся в субарахноидальное пространство, смешивается с ликвором и распространяется по всей поверхности головного и даже спинного мозга. В отличие от гематом, которые представляют собой локальное скопление крови, при тСАК кровь распределяется более диффузно. Основные причины, приводящие к такому повреждению, включают:

• Падения, особенно у пожилых людей и детей.
• Дорожно-транспортные происшествия (ДТП).
• Спортивные травмы (бокс, футбол, хоккей).
• Производственные травмы.
• Насильственные действия, связанные с ударами по голове.

Важно понимать, что травматическое САК может возникнуть даже при, казалось бы, незначительной травме головы, особенно если она сопровождалась резким ускорением или замедлением.

Ключевые симптомы и проявления травматического субарахноидального кровоизлияния

Клиническая картина при тСАК напрямую зависит от объема кровоизлияния и наличия сопутствующих повреждений мозга, таких как ушибы или другие виды гематом. Симптомы могут развиться как немедленно после травмы, так и спустя несколько часов. Наличие крови в субарахноидальном пространстве вызывает раздражение мозговых оболочек, что и обусловливает большинство проявлений.

Наиболее характерные симптомы включают:

• Головная боль. Часто описывается как внезапная, очень сильная, распирающая. Однако при тСАК ее интенсивность может быть ниже, чем при разрыве аневризмы, и маскироваться болью от самой травмы мягких тканей головы.
• Тошнота и рвота. Возникают из-за повышения внутричерепного давления и раздражения рвотного центра.
• Свето- и звукобоязнь. Повышенная чувствительность к внешним раздражителям, связанная с раздражением мозговых оболочек.
• Ригидность затылочных мышц. Напряжение мышц шеи, из-за которого пациент не может прижать подбородок к груди. Это классический признак менингеального синдрома, вызванного кровью в ликворных путях.
• Нарушение сознания. Может варьироваться от легкой спутанности и сонливости до глубокой комы, особенно при массивном кровоизлиянии или сочетании с другими тяжелыми травмами мозга.
• Судороги. Могут возникать как в остром периоде, так и в более поздние сроки.

Следует отметить, что изолированное травматическое субарахноидальное кровоизлияние редко вызывает очаговые неврологические симптомы (слабость в конечностях, нарушение речи), их появление чаще свидетельствует о сопутствующем ушибе или гематоме головного мозга.

Главное отличие: травматическое и нетравматическое (аневризматическое) САК

Разграничение травматического и нетравматического (спонтанного) субарахноидального кровоизлияния имеет принципиальное значение, поскольку причины, подходы к лечению и прогнозы этих состояний кардинально различаются. Основное различие кроется в причине: в одном случае это внешнее механическое воздействие, в другом — разрыв патологически измененного сосуда, чаще всего аневризмы (мешотчатого выпячивания стенки артерии).

Для наглядности основные различия представлены в таблице.

Особенности течения и прогноза при тСАК

Прогноз при травматическом субарахноидальном кровоизлиянии сильно варьируется и зависит не столько от самого факта наличия крови в субарахноидальном пространстве, сколько от тяжести первичной черепно-мозговой травмы и наличия сопутствующих повреждений. Небольшой объем крови, особенно при легкой ЧМТ, может рассосаться без каких-либо последствий.

Однако массивное травматическое САК является маркером тяжелого повреждения мозга и связано с более серьезным прогнозом. Оно может приводить к таким осложнениям, как:

• Церебральный вазоспазм. Сужение просвета мозговых артерий, которое развивается через несколько дней после кровоизлияния. Продукты распада крови вызывают спазм сосудов, что может привести к вторичной ишемии (недостатку кровоснабжения) мозга и ухудшению неврологического состояния.
• Гидроцефалия. Нарушение оттока спинномозговой жидкости из-за того, что пути ее циркуляции блокируются сгустками крови. Это приводит к накоплению жидкости и повышению внутричерепного давления.
• Посттравматические судороги. Развиваются из-за раздражающего действия крови на кору головного мозга.

В целом, исход при тСАК определяется совокупностью факторов: возрастом пациента, его общим состоянием, объемом кровоизлияния, локализацией и тяжестью сочетанных внутричерепных повреждений.

Чем тСАК отличается от других видов внутричерепных гематом

После черепно-мозговой травмы могут возникать и другие виды кровоизлияний, каждое из которых имеет свою локализацию и особенности. Важно отличать травматическое субарахноидальное кровоизлияние от эпидуральных и субдуральных гематом, так как это определяет тактику ведения пациента.

Ниже приведена сравнительная таблица для лучшего понимания различий.

Таким образом, травматическое САК является самостоятельным видом внутричерепного повреждения со своими причинами, клиническими проявлениями и потенциальными осложнениями, что требует точной диагностики и дифференцированного подхода к лечению.

Список литературы

1. Неврология. Национальное руководство. В 2 т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Клинические рекомендации «Тяжелая черепно-мозговая травма» / Ассоциация нейрохирургов России. — М., 2016.
3. Лихтерман Л. Б. Неврология черепно-мозговой травмы. — М.: Андреева Т.М., 2009. — 385 с.
4. Potapov A. A., Likhterman L. B., Kravchuk A. D., Roshal L. M., Petrikov S. S. Modern approach to the treatment of severe traumatic brain injury. — M., 2012.
5. Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. — Thieme, 2019. — 1888 p.
6. Carney N., Totten A. M., O'Reilly C., et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition // Neurosurgery. — 2017. — Vol. 80, No. 1. — P. 6–15.