Церебральная ангиография для поиска источника кровоизлияния в мозге

Церебральная ангиография (ЦАГ) является ключевым и наиболее точным методом диагностики для выявления источника кровоизлияния в головном мозге. Когда происходит разрыв сосуда, первостепенной задачей врачей становится не только спасение жизни пациента, но и определение причины катастрофы, чтобы предотвратить ее повторение. Именно церебральная ангиография позволяет получить детальную «карту» сосудистой системы мозга, выявить аневризмы, артериовенозные мальформации или другие патологии, которые привели к кровотечению. Это инвазивное исследование считается «золотым стандартом» в нейрохирургии и неврологии благодаря своей высокой информативности.

Что такое церебральная ангиография и почему она необходима при кровоизлиянии

Церебральная ангиография — это рентгенологическое исследование сосудов головного мозга с использованием контрастного вещества. Процедура позволяет в реальном времени визуализировать артерии, капилляры и вены, оценить их структуру, расположение, а также скорость и характер кровотока. В отличие от неинвазивных методов, таких как КТ- или МР-ангиография, ЦАГ предоставляет изображения высочайшего разрешения.

Основная цель проведения церебральной ангиографии после кровоизлияния — найти его причину. Чаще всего ей является разрыв аневризмы — патологического выпячивания стенки артерии. Другой распространенной причиной может быть артериовенозная мальформация (АВМ) — врожденный клубок неправильно соединенных артерий и вен. Обнаружение источника кровотечения критически важно, потому что риск повторного разрыва, особенно в первые дни и недели, очень высок, а последствия могут быть гораздо более тяжелыми. Точная диагностика с помощью ЦАГ позволяет нейрохирургам спланировать дальнейшее лечение — открытую операцию или эндоваскулярное вмешательство для «выключения» патологического сосуда из кровотока.

Когда назначается церебральная ангиография головного мозга

Это исследование назначается в ситуациях, когда необходимо с максимальной точностью определить состояние сосудов головного мозга. Основные показания к проведению ЦАГ связаны с острыми сосудистыми событиями или подозрением на скрытую патологию.

Вот основные клинические ситуации, при которых назначается данное исследование:

• Субарахноидальное кровоизлияние (САК). Это наиболее частое и абсолютное показание. У большинства пациентов с нетравматическим САК причиной является разрыв аневризмы. ЦАГ позволяет не только подтвердить ее наличие, но и определить точный размер, форму, расположение, что необходимо для выбора тактики лечения.
• Внутримозговое кровоизлияние неясного происхождения. Если кровоизлияние произошло не на фоне высокого артериального давления, особенно у молодых пациентов, необходимо исключить сосудистые аномалии, такие как АВМ или каверномы.
• Подозрение на артериовенозную мальформацию (АВМ) или дуральную артериовенозную фистулу. Эти состояния могут проявляться не только кровоизлияниями, но и эпилептическими припадками, головными болями. ЦАГ является основным методом их диагностики.
• Планирование нейрохирургического вмешательства. Перед операцией на сосудах мозга хирургам нужна детальная карта кровоснабжения, чтобы минимизировать риски и выбрать оптимальный доступ.

Отличия ЦАГ от КТ- и МР-ангиографии: что нужно знать пациенту

Пациенты часто спрашивают, почему нельзя обойтись менее инвазивными методами, такими как компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная (МР) ангиография. Хотя эти методы также широко используются, у каждого есть свои особенности. Выбор метода зависит от клинической ситуации, но при поиске источника кровоизлияния церебральная ангиография остается эталонной.

Для наглядности приведем сравнение этих методов в таблице.

Как проходит процедура: пошаговое описание

Понимание этапов процедуры помогает снизить тревожность и подготовиться к исследованию. Церебральная ангиография головного мозга проводится в специально оборудованной рентгеноперационной командой специалистов, включающей рентгенэндоваскулярного хирурга, анестезиолога и медицинских сестер.

1. Подготовка и обезболивание. Пациента укладывают на специальный стол. Место пункции (обычно это область паха, где проходит бедренная артерия, или запястье) обрабатывается антисептиком. Проводится местная анестезия, благодаря чему сама пункция практически безболезненна. В некоторых случаях, в зависимости от состояния пациента, может применяться общая анестезия (наркоз).
2. Доступ к артерии и введение катетера. Хирург выполняет прокол артерии специальной иглой, через которую в сосуд вводится тонкий проводник, а затем по нему — катетер (тонкая гибкая трубка).
3. Проведение катетера к сосудам мозга. Под постоянным рентгеновским контролем врач аккуратно проводит катетер по артериям до сосудов, питающих головной мозг (сонные и позвоночные артерии). Этот этап не вызывает никаких ощущений у пациента, так как внутренняя стенка сосудов не имеет болевых рецепторов.
4. Введение контраста и выполнение снимков. Когда катетер достигает целевого сосуда, через него порционно вводится рентгеноконтрастное вещество. В момент введения контраста многие пациенты ощущают чувство тепла или жара, которое распространяется по голове и лицу. Это нормальная реакция, которая быстро проходит. Одновременно с введением вещества делается серия рентгеновских снимков (ангиограмм) в разных проекциях.
5. Завершение процедуры. После исследования всех необходимых сосудистых бассейнов катетер извлекается. На место пункции накладывается давящая повязка или специальное ушивающее устройство, чтобы предотвратить образование гематомы.

Продолжительность процедуры обычно составляет от 30 минут до 1,5 часов, в зависимости от сложности случая.

Подготовка к исследованию: ключевые этапы

Правильная подготовка к церебральной ангиографии важна для безопасности и информативности исследования. Обычно она проходит в условиях стационара, где за состоянием пациента наблюдает медицинский персонал.

Основные моменты подготовки включают:

• Предварительное обследование. Перед ЦАГ необходимо сдать анализы крови (общий, биохимический, на свертываемость), сделать ЭКГ. Это нужно для оценки общего состояния и выявления возможных противопоказаний.
• Информирование врача. Крайне важно сообщить врачу обо всех имеющихся заболеваниях, особенно о болезнях почек, сахарном диабете, а также о наличии аллергии, в частности на йод, морепродукты или контрастные препараты.
• Прием медикаментов. Необходимо обсудить с врачом прием всех лекарств. Препараты, влияющие на свертываемость крови (антикоагулянты и антиагреганты), как правило, отменяют за несколько дней до процедуры.
• Голод. Исследование проводится натощак. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 6–8 часов до начала ЦАГ.
• Психологическая подготовка. Важно сохранять спокойствие. Медицинский персонал подробно объяснит все этапы и ответит на вопросы. Понимание процесса помогает снизить стресс.

Что происходит после церебральной ангиографии: период восстановления

После завершения процедуры пациента переводят в палату для наблюдения. Период восстановления направлен на предотвращение осложнений, связанных с пункцией артерии.

Ключевые рекомендации после ЦАГ:

• Постельный режим. В течение нескольких часов (от 6 до 24, в зависимости от способа закрытия пункционного отверстия) необходимо соблюдать строгий постельный режим. Ногу, через которую осуществлялся доступ, следует держать прямой, не сгибая.
• Наблюдение. Медицинский персонал будет регулярно контролировать артериальное давление, пульс, а также осматривать место пункции на предмет кровотечения или образования гематомы (синяка).
• Обильное питье. Рекомендуется пить больше жидкости (если нет противопоказаний), чтобы ускорить выведение контрастного вещества из организма почками.
• Ограничение нагрузок. В течение нескольких дней после выписки следует избегать физических нагрузок, поднятия тяжестей и горячих ванн.

Возможные риски и осложнения процедуры

Как и любое инвазивное вмешательство, церебральная ангиография сопряжена с определенными рисками. Однако при выполнении в специализированном центре опытной командой и при тщательном отборе пациентов частота серьезных осложнений низка. Важно соотносить потенциальные риски процедуры с гораздо более высоким риском повторного кровоизлияния при невыявленной причине.

Основные группы возможных осложнений:

• Связанные с местом пункции. Самое частое осложнение — гематома (синяк) в месте прокола артерии. Реже могут возникать кровотечение, тромбоз артерии или формирование ложной аневризмы.
• Связанные с контрастным веществом. Возможны аллергические реакции на йодсодержащий контраст, от легкой сыпи до тяжелых анафилактических реакций (встречаются крайне редко). У пациентов с уже существующими проблемами с почками контраст может вызвать ухудшение их функции.
• Неврологические осложнения. Это наиболее серьезная, но и самая редкая группа рисков. В процессе манипуляций катетером может произойти отрыв атеросклеротической бляшки с закупоркой сосуда мозга (инсульт) или повреждение стенки сосуда. Риск таких осложнений составляет менее 1%.

Перед процедурой врач всегда подробно обсуждает с пациентом соотношение пользы и рисков в его конкретной клинической ситуации. Согласие на исследование подписывается только после полного понимания всех аспектов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы». Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России. — 2020.
2. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
3. Крылов В. В., Природов А. В., Калинкин А. А. и др. Диагностика и лечение нетравматических субарахноидальных кровоизлияний. Методические рекомендации. — М., 2017. — 24 с.
4. Connolly E. S. Jr, Rabinstein A. A., Carhuapoma J. R., et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2012;43(6):1711–1737.
5. Youmans and Winn Neurological Surgery. 7th Edition / Edited by H. Richard Winn. — Elsevier, 2017. — Vol. 1–4.