Люмбальная пункция для подтверждения диагноза субарахноидального кровоизлияния

Люмбальная пункция для подтверждения диагноза субарахноидального кровоизлияния является ключевым диагностическим методом в ситуациях, когда другие исследования, в первую очередь компьютерная томография (КТ) головного мозга, не дают однозначного ответа. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это опасное для жизни состояние, вызванное попаданием крови в пространство, окружающее головной мозг. Его классический симптом — внезапная, чрезвычайно сильная головная боль, которую пациенты часто описывают как «самую сильную в жизни». Если при таких жалобах КТ не выявляет признаков крови, именно спинномозговая пункция позволяет с высокой точностью подтвердить или, что не менее важно, исключить этот грозный диагноз.

Когда назначается люмбальная пункция при подозрении на САК

Основным показанием к проведению люмбальной пункции (ЛП) является клиническое подозрение на субарахноидальное кровоизлияние при отрицательном или сомнительном результате компьютерной томографии. Важно понимать, почему КТ, будучи высокоинформативным методом, не всегда может выявить кровь. Это происходит в нескольких случаях:

• Небольшой объем кровоизлияния. Минимальное количество крови может быть неразличимо на томограммах.
• Прошло много времени. Чувствительность КТ максимальна в первые часы после кровоизлияния. Спустя несколько дней кровь начинает рассасываться, и ее плотность на снимках снижается, что затрудняет диагностику.
• Технические особенности. Качество изображения может быть снижено из-за артефактов, связанных, например, с движениями пациента.

В таких ситуациях люмбальная пункция становится «золотым стандартом» диагностики. Исследование цереброспинальной жидкости (ликвора), полученной в ходе ЛП, позволяет обнаружить даже следы крови и продукты ее распада, подтверждая наличие субарахноидального кровоизлияния. Процедура должна быть выполнена не ранее чем через 6–12 часов после появления симптомов, чтобы в ликворе успели появиться специфические изменения.

Подготовка к процедуре: что нужно знать пациенту

Поскольку спинномозговая пункция при подозрении на САК часто проводится в экстренном порядке, специальная длительная подготовка, как правило, не требуется. Однако существует ряд важных моментов, которые необходимо обсудить с лечащим врачом перед процедурой, чтобы обеспечить ее максимальную безопасность и информативность.

Перед проведением люмбальной пункции важно сообщить врачу следующую информацию:

• О приеме лекарственных препаратов. Особое значение имеют препараты, влияющие на свертываемость крови (антикоагулянты, такие как варфарин, или антиагреганты, например, аспирин, клопидогрел). Врач примет решение о возможности проведения процедуры или о необходимости временной отмены лекарства.
• О наличии аллергических реакций. Необходимо сообщить об аллергии на местные анестетики (например, лидокаин или новокаин) и антисептические средства (йод, спирт).
• О сопутствующих заболеваниях. Важно упомянуть о проблемах со свертываемостью крови, инфекциях кожи в области поясницы или тяжелых деформациях позвоночника.

Непосредственно перед процедурой пациенту предложат опорожнить мочевой пузырь. Врач подробно объяснит ход манипуляции, ответит на все вопросы и попросит подписать информированное согласие. Правильная коммуникация и доверие между врачом и пациентом — залог спокойного и успешного проведения исследования.

Как проводится люмбальная пункция: пошаговое описание

Процедура люмбальной пункции проводится в стерильных условиях и занимает обычно 15–30 минут. Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт, однако важно понимать, что манипуляция выполняется под местной анестезией, что сводит болевые ощущения к минимуму. Также стоит развеять распространенный миф: игла вводится в пространство значительно ниже того уровня, где заканчивается спинной мозг, поэтому риск его повреждения при соблюдении правильной техники отсутствует.

Процедура включает следующие этапы:

1. Выбор правильного положения. Пациент ложится на бок, максимально прижимая колени к груди и наклоняя голову вперед («поза эмбриона»). Альтернативный вариант — сидя, наклонившись вперед и оперевшись на стол или подушку. Такое положение позволяет увеличить расстояние между позвонками и облегчить доступ к нужному пространству.
2. Асептика и анестезия. Врач тщательно обрабатывает кожу на пояснице антисептическим раствором. Затем с помощью тонкой иглы вводит местный анестетик. В этот момент может ощущаться легкое жжение и распирание, сравнимое с обычным уколом.
3. Введение пункционной иглы. После того как анестезия подействует, врач аккуратно вводит специальную тонкую иглу между позвонками поясничного отдела (обычно между 3 и 4 или 4 и 5 поясничными позвонками).
4. Забор ликвора. Когда игла достигает субарахноидального пространства, из нее начинает вытекать цереброспинальная жидкость (ликвор). Врач собирает небольшое количество жидкости (обычно 3–4 мл) в несколько стерильных пробирок.
5. Завершение процедуры. Игла аккуратно извлекается, а место прокола заклеивается стерильной повязкой.

Анализ цереброспинальной жидкости: что ищут врачи для диагностики субарахноидального кровоизлияния

Полученный в ходе люмбальной пункции ликвор немедленно отправляется в лабораторию. Ключевой целью анализа является обнаружение признаков крови и продуктов ее распада, что напрямую указывает на субарахноидальное кровоизлияние. Основное внимание уделяется двум показателям: наличию эритроцитов (красных кровяных телец) и ксантохромии.

Ксантохромия — это самый надежный признак САК. Этот термин означает желтоватое или розоватое окрашивание цереброспинальной жидкости. Такой цвет появляется из-за продуктов распада гемоглобина, высвобождающегося из эритроцитов. Важно, что ксантохромия развивается не сразу, а через несколько часов после кровоизлияния, и может сохраняться до двух недель. Ее наличие практически со 100% вероятностью подтверждает диагноз.

Иногда кровь в ликворе может появиться не из-за кровоизлияния, а в результате случайного повреждения мелкого сосуда при самом проколе (так называемая «путевая кровь»). Чтобы отличить истинное САК от травматической пункции, используется «проба с тремя пробирками». Если кровь «путевая», то в каждой последующей пробирке ее количество (и число эритроцитов) будет уменьшаться, а ликвор станет светлее. При субарахноидальном кровоизлиянии количество эритроцитов во всех пробирках будет примерно одинаковым.

Ниже представлена таблица, которая помогает понять, как интерпретируются результаты анализа ликвора:

Возможные риски и как их минимизировать: о безопасности люмбальной пункции

Люмбальная пункция, как и любая инвазивная процедура, имеет определенные риски, однако при соблюдении всех правил и учете противопоказаний они минимальны. Наиболее частым осложнением является постпункционная головная боль. Она возникает из-за небольшой утечки цереброспинальной жидкости через место прокола и обычно характеризуется усилением в вертикальном положении и облегчением в положении лежа. Для ее профилактики и лечения рекомендуется постельный режим и обильное питье после процедуры.

Крайне редкие, но возможные риски включают:

• Инфицирование. Использование стерильных инструментов и строгая антисептическая обработка кожи сводят этот риск к минимуму.
• Кровотечение. Риск незначительно повышен у пациентов с нарушениями свертываемости крови, поэтому так важно сообщить врачу о приеме соответствующих препаратов.
• Дислокационный синдром. Это грозное осложнение, связанное со смещением структур мозга, которое может возникнуть при высоком внутричерепном давлении. Именно поэтому перед ЛП обязательно проводится КТ или осмотр глазного дна для исключения объемных образований и отека мозга.

Существуют и абсолютные противопоказания к проведению спинномозговой пункции, к которым относятся признаки выраженного повышения внутричерепного давления, наличие объемного образования в головном мозге, а также инфекционное поражение кожи в месте предполагаемого прокола.

Что происходит после процедуры и как облегчить восстановление

После завершения люмбальной пункции пациенту даются четкие рекомендации, направленные на скорейшее восстановление и минимизацию риска осложнений, в первую очередь постпункционной головной боли. Соблюдение этих простых правил играет важную роль в самочувствии пациента в последующие часы и дни.

Основными рекомендациями являются:

• Соблюдение постельного режима. Сразу после процедуры рекомендуется лежать на спине или на животе в течение нескольких часов (обычно от 2 до 6 часов). Это помогает уменьшить давление на место прокола и снизить утечку ликвора.
• Обильное питье. Употребление достаточного количества жидкости (вода, чай, соки) помогает организму быстрее восполнить объем взятой цереброспинальной жидкости. Некоторые исследования показывают, что напитки, содержащие кофеин, могут дополнительно снижать риск развития головной боли.
• Ограничение физической активности. В течение 24–48 часов после процедуры следует избегать физических нагрузок, подъема тяжестей и резких движений.

Стерильную повязку с места прокола обычно можно снять на следующий день. Если головная боль все же появилась и не проходит, необходимо сообщить об этом лечащему врачу. В большинстве случаев она купируется анальгетиками и продолжающимся постельным режимом, но иногда могут потребоваться и другие методы лечения.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология: Национальное руководство. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — Т. 1. — 880 с.
2. Клинические рекомендации «Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы». Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
3. Ropper A.H., Samuels M.A., Klein J.P., Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. — 11th ed. — McGraw-Hill Education, 2019. — 1600 p.
4. Connolly E.S., Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R., et al. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2012; 43(6):1711–1737.
5. Longmore M., Wilkinson I., Baldwin A., Wallin E. Oxford Handbook of Clinical Medicine. — 10th ed. — Oxford University Press, 2017. — 896 p.