Хирургическое клипирование аневризмы: показания и этапы операции

Хирургическое клипирование аневризмы головного мозга — это один из основных методов лечения, направленный на предотвращение ее разрыва и связанного с ним жизнеугрожающего кровоизлияния. Суть метода заключается в открытой микрохирургической операции, в ходе которой на основание (шейку) аневризмы накладывается специальная титановая клипса, полностью выключающая ее из кровотока. Этот подход позволяет надежно изолировать ослабленный участок сосудистой стенки, устраняя риск геморрагического инсульта.

Что такое клипирование церебральной аневризмы

Клипирование церебральной аневризмы представляет собой высокотехнологичное нейрохирургическое вмешательство. Церебральная аневризма — это патологическое выпячивание стенки артерии головного мозга, которое имеет тенденцию к истончению и разрыву. Цель операции — не удалить саму аневризму, а изолировать ее мешок от общего кровотока. Для этого используется миниатюрная пружинящая клипса, чаще всего изготовленная из титанового сплава. Этот материал является биосовместимым, не вызывает отторжения и не подвергается коррозии, что позволяет клипсе оставаться в организме пожизненно, не требуя замены. Хирург подводит клипсу к основанию аневризматического мешка и пережимает его, подобно прищепке. Кровь перестает поступать в полость аневризмы, давление внутри нее спадает, и угроза разрыва исчезает.

Показания к проведению хирургического клипирования

Решение о необходимости и возможности проведения хирургического клипирования аневризмы принимается нейрохирургом индивидуально для каждого пациента. Оно основывается на комплексной оценке множества факторов, направленной на сопоставление потенциальной пользы от операции с возможными рисками. Основная цель — предотвратить первый или повторный разрыв аневризмы.

Вот основные критерии, которые учитываются при определении показаний к операции:

• Состояние аневризмы. Операция может быть выполнена как в плановом порядке при обнаружении неразорвавшейся аневризмы, так и в экстренном — после уже случившегося субарахноидального кровоизлияния. Экстренное вмешательство направлено на предотвращение повторного, часто более фатального, разрыва.
• Размер и форма. Крупные аневризмы (более 10 мм) и аневризмы сложной, неправильной формы с дочерними выпячиваниями имеют более высокий риск разрыва, что является весомым показанием к операции.
• Локализация. Расположение аневризмы на крупных артериях или в местах их ветвления (бифуркациях) увеличивает риск разрыва. Некоторые локализации более доступны для открытого хирургического вмешательства, чем для эндоваскулярных методов.
• Возраст и общее состояние здоровья пациента. У молодых пациентов с хорошим состоянием здоровья и длительной ожидаемой продолжительностью жизни чаще принимается решение в пользу активной хирургической тактики. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сердечная, почечная недостаточность) может повышать риски операции.
• Симптоматика. Появление симптомов, связанных со сдавлением аневризмой окружающих структур мозга (например, глазодвигательные нарушения, головные боли), является прямым показанием к лечению.

Сравнение ключевых факторов при выборе метода лечения

На сегодняшний день существует два основных метода лечения аневризм: открытое хирургическое клипирование и минимально инвазивное эндоваскулярное лечение (эмболизация спиралями). Выбор метода зависит от характеристик аневризмы и пациента. В таблице ниже представлены основные различия для лучшего понимания.

Основные этапы операции по клипированию аневризмы

Операция по клипированию церебральной аневризмы — это сложный и многоэтапный процесс, требующий высочайшей квалификации нейрохирургической бригады и современного оборудования. Каждый этап тщательно планируется и выполняется с максимальной точностью.

1. Подготовка и анестезия
Перед операцией пациент проходит полное обследование. Вмешательство проводится строго под общим наркозом. Это означает, что на протяжении всей операции пациент находится в состоянии глубокого сна, не чувствует боли и ничего не осознает. Анестезиологическая команда непрерывно контролирует все жизненно важные показатели: артериальное давление, частоту сердечных сокращений, уровень кислорода в крови.

2. Краниотомия (трепанация черепа)
Для получения доступа к головному мозгу нейрохирург выполняет краниотомию. Это процедура, при которой в черепе выпиливается небольшой костный лоскут. Размер и расположение этого окна зависят от локализации аневризмы. Важно понимать, что этот фрагмент кости не удаляется, а после завершения основного этапа операции устанавливается на прежнее место и фиксируется специальными титановыми пластинами.

3. Микрохирургический доступ к аневризме
Все дальнейшие манипуляции проводятся с использованием операционного микроскопа, который обеспечивает многократное увеличение. Это позволяет хирургу видеть мельчайшие сосуды и нервные структуры. Аккуратно раздвигая ткани мозга, хирург подходит непосредственно к артерии, на которой расположена аневризма.

4. Выделение и клипирование аневризмы
Это самый ответственный момент операции. Хирург должен предельно точно выделить шейку аневризмы — место ее перехода из здорового сосуда в патологический мешок. Затем с помощью специального инструмента на шейку накладывается титановая клипса. Бранши (лезвия) клипсы плотно пережимают шейку, и кровоток в аневризму прекращается. При этом очень важно не пережать саму артерию или отходящие от нее мелкие ветви, чтобы не нарушить кровоснабжение здоровых участков мозга.

5. Контроль и завершение операции
После наложения клипсы хирург убеждается в полноте выключения аневризмы и сохранении кровотока по всем прилегающим сосудам. Для этого могут использоваться специальные методики, например, интраоперационная допплерография или ангиография. Убедившись в успехе, хирург проводит тщательный гемостаз (остановку кровотечения), возвращает на место костный лоскут, после чего послойно ушивает мягкие ткани и кожу.

Возможные риски и прогноз после клипирования

Как и любое серьезное хирургическое вмешательство, хирургическое клипирование аневризмы сопряжено с определенными рисками. Их степень зависит от множества факторов: была ли операция плановой или экстренной (после разрыва), от размера и расположения аневризмы, а также от общего состояния здоровья пациента. К возможным осложнениям относятся кровотечения, инфекционные процессы, отек мозга, сосудистый спазм, а также развитие неврологического дефицита (нарушения речи, движений, чувствительности). Однако важно понимать, что риск разрыва аневризмы с развитием тяжелого инсульта и летальным исходом несоизмеримо выше, чем риски плановой операции в специализированном центре.

Прогноз после успешного клипирования неразорвавшейся аневризмы в большинстве случаев благоприятный. Пациенты возвращаются к полноценной жизни без каких-либо ограничений. Послеоперационный период требует времени на восстановление, но в долгосрочной перспективе проблема аневризмы решается радикально и навсегда. В случаях, когда операция проводилась после кровоизлияния, прогноз во многом зависит от тяжести первоначального повреждения мозга.

Список литературы

1. Крылов В.В., Ткачев В.В., Добровольский Г.Ф. Микрохирургия аневризм головного мозга. — М.: Практическая медицина, 2011. — 536 с.
2. Клинические рекомендации «Субарахноидальное кровоизлияние и церебральные аневризмы». Разработаны Ассоциацией нейрохирургов России. — 2020.
3. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. — Thieme, 2019. — 1888 p.
4. Connolly E.S., Jr., Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R., et al. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2012;43(6):1711-1737.
5. Лантух А.В. Хирургическое лечение мешотчатых аневризм сосудов головного мозга. — Владивосток: Дальнаука, 2007. — 208 с.