Церебральный вазоспазм: опасное осложнение после кровоизлияния

Церебральный вазоспазм (ЦВС) — это грозное и отсроченное осложнение, которое чаще всего развивается после разрыва аневризмы и субарахноидального кровоизлияния (САК). Это состояние представляет собой стойкое сужение просвета артерий головного мозга, которое приводит к снижению мозгового кровотока и может вызвать ишемию и инфаркт мозга (инсульт). Важно понимать, что вазоспазм возникает не в момент кровоизлияния, а спустя несколько дней, когда кажется, что самая острая фаза уже позади. Этот период требует особого внимания со стороны медицинской команды и бдительности со стороны родственников пациента.

Что такое церебральный вазоспазм и почему он возникает

Церебральный вазоспазм — это реакция сосудистой стенки артерий мозга на кровь, попавшую в субарахноидальное пространство (полость между оболочками мозга). В норме этой крови там быть не должно. Продукты распада гемоглобина, высвобождающиеся из эритроцитов, оказывают мощное раздражающее и токсическое действие на гладкомышечные клетки артерий. В ответ на это раздражение сосуды патологически сокращаются, или спазмируются.

Если представить артерию как гибкий шланг, то при ЦВС его стенки сжимаются, и просвет для тока крови значительно уменьшается. Мозг, будучи крайне чувствительным к недостатку кислорода и питательных веществ, начинает страдать. Именно поэтому развитие вазоспазма является критическим этапом в лечении пациентов после субарахноидального кровоизлияния. Хотя самой частой причиной является разрыв аневризмы, церебральный вазоспазм также может развиваться после тяжелых черепно-мозговых травм, операций на головном мозге или при других состояниях, сопровождающихся попаданием крови в подоболочечное пространство.

Временные рамки и пик риска развития ЦВС

Одна из коварных особенностей церебрального вазоспазма заключается в его отсроченном характере. Он не развивается немедленно после кровоизлияния. Существует так называемый светлый промежуток, который может вводить в заблуждение и создавать ложное ощущение стабильности. Риск развития ЦВС начинает возрастать с 3–4-х суток после кровоизлияния, достигает своего пика на 7–10-е сутки и постепенно уменьшается к 14–21-м суткам. Этот период, примерно с 3-го по 14-й день, считается наиболее критическим.

Почему именно такие сроки? Это связано с биохимическими процессами распада крови. Требуется время, чтобы из эритроцитов высвободились вещества (в частности, оксигемоглобин), которые и запускают каскад реакций, приводящих к сокращению сосудов. Понимание этих временных рамок позволяет врачам действовать на опережение, проводя профилактику и интенсивный мониторинг состояния пациента именно в этот опасный период.

Симптомы и признаки: на что обратить внимание

Клинические проявления вазоспазма напрямую связаны со снижением кровотока в определенном бассейне головного мозга. Симптомы могут нарастать постепенно или появиться внезапно. Для родственников пациента крайне важно знать эти тревожные сигналы, так как своевременное обращение к медицинскому персоналу может спасти жизнь и сохранить функции мозга. Вот основные признаки, которые должны насторожить:

• Новая или усиливающаяся головная боль. Боль может отличаться от той, что была при первичном кровоизлиянии.
• Спутанность сознания, дезориентация. Пациент может стать сонливым, заторможенным, перестать узнавать близких, путаться во времени и пространстве.
• Появление нового неврологического дефицита. Это любые новые симптомы, которых не было раньше: слабость в руке или ноге (парез), асимметрия лица, нарушения речи (становится невнятной, пациент с трудом подбирает слова).
• Нарушение сознания. От легкой сонливости до глубокого угнетения сознания (сопора или комы).
• Психомоторное возбуждение. В некоторых случаях пациент, наоборот, становится беспокойным и возбужденным.

Даже малейшее изменение в состоянии пациента в период с 3-го по 14-й день после САК является поводом для немедленного обращения к лечащему врачу. Не стоит списывать сонливость или заторможенность на усталость или действие лекарств — это может быть первым признаком развивающегося церебрального вазоспазма.

Почему церебральный вазоспазм так опасен: от ишемии до инсульта

Главная опасность ЦВС заключается в развитии отсроченной ишемии мозга (ОИМ). Сужение артерий приводит к тому, что участки мозга, которые они кровоснабжают, перестают получать достаточное количество кислорода и глюкозы. Это состояние называется ишемией. Если кровоток не восстановить вовремя, клетки мозга начинают необратимо погибать — развивается ишемический инсульт, или инфаркт мозга.

Отсроченная ишемия мозга является основной причиной инвалидизации и смертности среди пациентов, успешно перенесших операцию по поводу разорвавшейся аневризмы. Пациент может благополучно перенести сложнейшую нейрохирургическую операцию, но погибнуть или остаться глубоким инвалидом через неделю из-за последствий церебрального вазоспазма. Именно поэтому борьба с ЦВС — одна из центральных задач в отделении реанимации и интенсивной терапии, где находятся такие пациенты.

Методы диагностики и мониторинга состояния

Поскольку церебральный вазоспазм является ожидаемым осложнением, за пациентами из группы риска ведется круглосуточное наблюдение. Диагностика и мониторинг — это комплексный процесс, включающий как клиническую оценку, так и инструментальные методы. Основным методом неинвазивного контроля является транскраниальная допплерография (ТКДГ). Это ультразвуковое исследование, которое позволяет измерить скорость кровотока в крупных артериях мозга. При сужении сосуда скорость кровотока в нем компенсаторно возрастает. Резкое повышение скорости является важным маркером развивающегося вазоспазма.

Другими методами диагностики являются:

• КТ-ангиография. Компьютерная томография с введением контрастного вещества, которая позволяет визуально оценить просвет сосудов и выявить участки сужения.
• Церебральная ангиография. Считается «золотым стандартом» диагностики. Это инвазивная процедура, при которой контрастное вещество вводится непосредственно в артерии мозга через катетер. Она дает наиболее точную картину состояния сосудистого русла.
• Неврологический осмотр. Регулярная оценка неврологического статуса врачом остается краеугольным камнем мониторинга. Любые отрицательные изменения являются сигналом к действию.

Принципы лечения и профилактики церебрального вазоспазма

Подходы к ведению пациентов с риском ЦВС включают как профилактические меры, так и активное лечение уже развившегося состояния. Цель всех мероприятий — поддержать адекватное кровоснабжение (перфузию) головного мозга, несмотря на сужение сосудов.

Основным препаратом для профилактики является блокатор кальциевых каналов — нимодипин. Доказано, что его назначение всем пациентам с субарахноидальным кровоизлиянием аневризматической этиологии значительно снижает риск плохого исхода, связанного с вазоспазмом.

Если ЦВС все же развивается и появляются признаки ишемии, применяется более интенсивная терапия. Ниже в таблице представлены основные направления лечения.

Лечение церебрального вазоспазма — это сложная задача, требующая опыта и слаженной работы команды реаниматологов, неврологов и нейрохирургов. Однако современные подходы к мониторингу и терапии позволяют во многих случаях успешно справиться с этим грозным осложнением и минимизировать его последствия.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние» / Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России. – Министерство здравоохранения РФ, 2020.
2. Крылов В.В., Природов А.В., Герасимов М.В. Церебральный вазоспазм при разрыве аневризм сосудов головного мозга. — М.: Полимаг, 2011. — 256 с.
3. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 880 с.
4. Connolly E.S., Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R., et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. – 2012. – Vol. 43, № 6. – P. 1711–1737.