Гидроцефалия после кровоизлияния в мозг: причины, симптомы и лечение

Гидроцефалия после кровоизлияния в мозг, также известная как постгеморрагическая гидроцефалия (ПГЦП), является серьезным осложнением, которое возникает из-за нарушения циркуляции и/или всасывания спинномозговой жидкости (ликвора) после попадания крови в желудочковую систему или субарахноидальное пространство головного мозга. Это состояние требует своевременной диагностики и неотложного лечения, поскольку накопление избыточной жидкости приводит к повышению внутричерепного давления и может вызвать необратимое повреждение мозговых структур. Понимание причин, симптомов и современных подходов к лечению имеет решающее значение для прогноза и качества жизни пациента.

Что такое постгеморрагическая гидроцефалия и почему она возникает

Постгеморрагическая гидроцефалия — это вторичное состояние, которое развивается как последствие кровоизлияния. Чтобы понять механизм ее развития, важно знать, как функционирует система циркуляции спинномозговой жидкости. В норме ликвор постоянно вырабатывается в желудочках мозга, омывает головной и спинной мозг, выполняя защитную и обменную функции, а затем всасывается обратно в кровеносную систему. Этот процесс поддерживает стабильное внутричерепное давление. Когда происходит кровоизлияние, кровь попадает в ликворные пути и нарушает этот отлаженный механизм.

Основная причина развития ПГЦП — это блокировка путей оттока ликвора продуктами распада крови. Вот как это происходит:

• Механическая блокада. Сгустки крови могут физически закупорить узкие каналы, соединяющие желудочки мозга (например, водопровод мозга), препятствуя свободному току ликвора. Это приводит к развитию так называемой окклюзионной (закрытой) гидроцефалии.
• Нарушение всасывания. Продукты распада эритроцитов и воспалительная реакция вызывают фиброз (рубцевание) арахноидальных ворсинок — структур, ответственных за всасывание ликвора обратно в венозную кровь. В результате жидкость продолжает вырабатываться в прежнем объеме, но ее всасывание замедляется. Этот тип называется сообщающейся (или арезорбтивной) гидроцефалией.

Кровоизлияния, которые чаще всего приводят к развитию постгеморрагической гидроцефалии, включают субарахноидальное кровоизлияние (часто из-за разрыва аневризмы), внутрижелудочковое кровоизлияние (особенно у недоношенных новорожденных) и обширные внутримозговые гематомы с прорывом крови в желудочки.

Ключевые симптомы и признаки, на которые нужно обратить внимание

Клинические проявления гидроцефалии после кровоизлияния в мозг напрямую связаны с повышением внутричерепного давления и сдавлением мозговых тканей. Симптоматика может развиваться остро, в течение нескольких дней после кровоизлияния, или постепенно, на протяжении недель и месяцев. Важно уметь распознать тревожные сигналы, поскольку они требуют немедленного обращения за медицинской помощью. Проявления у взрослых и новорожденных значительно различаются.

Признаки развивающейся постгеморрагической гидроцефалии у взрослых пациентов:

• Головная боль. Обычно это первый и самый частый симптом. Боль носит распирающий характер, усиливается в утренние часы, при кашле или физическом напряжении.
• Тошнота и рвота. Рвота часто возникает на пике головной боли и не приносит облегчения, что отличает ее от рвоты при пищевых отравлениях.
• Нарушения зрения. Пациенты могут жаловаться на затуманивание зрения, двоение в глазах. При осмотре глазного дна врач может выявить отек дисков зрительных нервов.
• Нарушение сознания. От легкой сонливости и заторможенности до глубокого угнетения сознания (ступора или комы). Прогрессирующее снижение уровня бодрствования — грозный признак.
• Нарушение походки и координации. Шаткость при ходьбе, неустойчивость, трудности с поддержанием равновесия.
• Когнитивные расстройства. Снижение памяти, внимания, замедление мышления, апатия (при хроническом течении).

У новорожденных и грудных детей, чьи кости черепа еще не срослись, симптомы ПГЦП имеют свои особенности:

• Патологический рост окружности головы. Быстрое увеличение головы, превышающее возрастные нормы.
• Выбухание и напряжение большого родничка. Родничок становится плотным на ощупь, пульсация ослабевает.
• Расхождение черепных швов.
• Симптом «заходящего солнца». Глазные яблоки смещены вниз, и над радужкой видна белая полоска склеры.
• Беспокойство, монотонный плач. Ребенок становится вялым или, наоборот, чрезмерно возбудимым, плохо спит и ест.

Методы лечения гидроцефалии после кровоизлияния

Основной целью лечения постгеморрагической гидроцефалии является нормализация внутричерепного давления путем восстановления адекватного оттока ликвора. Выбор метода зависит от тяжести состояния пациента, скорости нарастания симптомов и типа гидроцефалии. Лечение может быть консервативным или хирургическим, однако в большинстве случаев основным является именно хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия применяется в основном как временная мера для снижения внутричерепного давления перед операцией или при очень медленно прогрессирующей гидроцефалии. Используются препараты, снижающие продукцию спинномозговой жидкости (например, ингибиторы карбоангидразы, такие как ацетазоламид). Важно понимать, что консервативное лечение не устраняет причину блокады ликворных путей и редко позволяет добиться стойкого эффекта. Оно не является альтернативой хирургии при острой или выраженной ПГЦП.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство — главный метод лечения гидроцефалии после кровоизлияния. Существует несколько основных видов операций.

В следующей таблице представлены основные хирургические подходы, их принципы и особенности.

Прогноз и возможные исходы

Прогноз при постгеморрагической гидроцефалии зависит от множества факторов, и дать однозначный ответ для каждого случая невозможно. Однако своевременная диагностика и адекватно проведенное лечение значительно улучшают исходы. Ключевую роль играет не только успешность операции по нормализации оттока ликвора, но и степень повреждения головного мозга, вызванного как первичным кровоизлиянием, так и последующим повышением внутричерепного давления.

Факторы, влияющие на прогноз:

• Тяжесть и локализация первоначального кровоизлияния. Массивные кровоизлияния с обширным повреждением мозговой ткани изначально имеют менее благоприятный прогноз.
• Скорость развития гидроцефалии. Острое развитие требует экстренного вмешательства, и промедление может привести к необратимым последствиям.
• Своевременность лечения. Чем раньше начато лечение и нормализовано внутричерепное давление, тем больше шансов на сохранение функций мозга.
• Возраст и общее состояние здоровья пациента. Молодые пациенты с отсутствием сопутствующих заболеваний имеют лучшие реабилитационные возможности.
• Наличие осложнений. Инфекционные осложнения или дисфункция шунтирующей системы могут ухудшить прогноз и потребовать повторных операций.

После успешного хирургического лечения многие пациенты возвращаются к полноценной жизни. Однако часто требуется длительный период реабилитации, направленный на восстановление утраченных неврологических функций (двигательных, когнитивных, речевых). Пациенты с установленными шунтирующими системами нуждаются в пожизненном наблюдении у нейрохирурга для контроля работы шунта.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гидроцефалия». Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России. — 2021.
2. Коновалов А. Н., Лихтерман Л. Б., Потапов А. А. (ред.). Нейрохирургия: национальное руководство. В 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. — Thieme, 2019.
5. Toma A. K., Papadopoulos M. C., Stapleton S., Kitchen N. D., Watkins L. D. Systematic review of the outcome of shunt surgery in idiopathic normal-pressure hydrocephalus // Acta Neurochirurgica. — 2013. — Vol. 155, № 10. — P. 1977–1980.