Критерии постановки диагноза эссенциальный тремор: протокол для врачей

Автор:

Невролог, Детский хирург

05.12.2025

4 мин.

Критерии постановки диагноза эссенциального тремора представляют собой четкий клинический протокол, который позволяет отличить это состояние от множества других заболеваний, сопровождающихся дрожанием. Эссенциальный тремор (ЭТ) — это одно из самых распространенных неврологических расстройств, характеризующееся непроизвольным дрожанием, чаще всего рук, во время выполнения движений или удержания позы. Важнейшая особенность его диагностики заключается в том, что это диагноз исключения. Не существует специфического анализа крови или сканирования мозга, которое бы однозначно подтвердило ЭТ. Диагноз ставится на основе анализа клинической картины и тщательного исключения других возможных причин тремора.

Что такое эссенциальный тремор и почему его диагностика требует особого подхода

Эссенциальный тремор — это двигательное расстройство, основным и зачастую единственным проявлением которого является тремор. Этот тремор классифицируется как постурально-кинетический. Это означает, что дрожание возникает при удержании определенной позы (например, вытянутых рук) и усиливается при целенаправленных действиях (например, при попытке поднести чашку ко рту или писать). В состоянии покоя, когда мышцы полностью расслаблены, дрожание обычно значительно уменьшается или исчезает вовсе. Именно эта характеристика помогает отличать эссенциальный тремор от тремора покоя, типичного для болезни Паркинсона.

Сложность диагностики ЭТ обусловлена отсутствием уникальных биомаркеров. Врач должен действовать подобно детективу: собрать все улики (симптомы, анамнез), рассмотреть все версии (дифференциальные диагнозы) и, исключив все остальные возможности, прийти к единственно верному заключению. Такой подход требует глубоких знаний, внимательности и систематического применения установленных диагностических критериев. Это необходимо, чтобы не пропустить другие, порой более серьезные состояния, которые могут маскироваться под ЭТ, например, заболевания щитовидной железы, побочные эффекты лекарств или другие нейродегенеративные заболевания.

Основные (инклюзивные) критерии для диагностики ЭТ

Для постановки диагноза эссенциального тремора необходимо наличие двух основных, или инклюзивных, критериев. Эти признаки должны присутствовать у пациента в обязательном порядке. Они составляют ядро клинической картины заболевания и являются отправной точкой для дальнейшей диагностики.

Вот эти обязательные критерии:

Изолированный тремор. Дрожание должно быть двусторонним, постуральным или кинетическим, затрагивающим руки и предплечья. Важно, что это изолированный симптом, то есть отсутствуют другие значимые неврологические признаки, такие как паркинсонизм (замедленность движений, скованность), атаксия (нарушение координации) или дистония (патологические позы).
Отсутствие других известных причин. Необходимо убедиться, что тремор не вызван приемом определенных лекарственных препаратов (например, нейролептиков, бронходилататоров), синдромом отмены алкоголя, тиреотоксикозом или другими неврологическими заболеваниями.

Если оба этих критерия соблюдены, можно переходить к рассмотрению дополнительных признаков, которые усилят уверенность в диагнозе.

Дополнительные (второстепенные) критерии, подтверждающие диагноз

Второстепенные критерии не являются обязательными для постановки диагноза эссенциального тремора, но их наличие значительно подкрепляет его. Они отражают типичные характеристики течения и проявления заболевания, помогая врачу убедиться в правильности своих выводов.

К дополнительным критериям относятся следующие:

Длительность заболевания. Как правило, ЭТ — это хроническое, медленно прогрессирующее состояние. Наличие симптомов более трех лет говорит в пользу этого диагноза.
Семейный анамнез. Примерно у 50–70% пациентов с эссенциальным тремором есть родственники с аналогичным состоянием. Положительный семейный анамнез является весомым аргументом в пользу диагноза.
Реакция на алкоголь. Характерный, хотя и не универсальный, признак — временное уменьшение или полное исчезновение тремора после приема небольшой дозы алкоголя. Этот эффект наблюдается у большинства пациентов и является важной диагностической подсказкой.

Ключевой этап: критерии исключения эссенциального тремора

Поскольку ЭТ — это диагноз исключения, особое внимание уделяется поиску «красных флагов» или симптомов, которые нетипичны для данного заболевания. Наличие таких признаков заставляет врача искать другую причину тремора. Этот этап критически важен для предотвращения диагностических ошибок.

Вот основные критерии исключения, которые должны насторожить специалиста:

Изолированный тремор покоя. Если дрожание присутствует только в покое, это скорее указывает на болезнь Паркинсона.
Внезапное начало и ступенчатое прогрессирование. Эссенциальный тремор развивается постепенно. Резкое появление симптомов или их скачкообразное ухудшение может свидетельствовать о сосудистом, психогенном или другом генезе.
Наличие других неврологических симптомов. Появление таких признаков, как мышечная ригидность, брадикинезия (замедленность движений), нарушения походки и равновесия, когнитивные нарушения или дистония, исключает диагноз «изолированный эссенциальный тремор».
Изолированный тремор головы или голоса. Хотя тремор головы и голоса может быть частью ЭТ, его изолированное появление без дрожания рук требует рассмотрения других диагнозов, в частности, цервикальной дистонии.

Дифференциальная диагностика: как отличить эссенциальный тремор от других заболеваний

Процесс дифференциальной диагностики заключается в систематическом сравнении симптомов пациента с признаками других состояний, которые могут вызывать тремор. Один из главных вопросов, который беспокоит пациентов и требует внимания врача, – не является ли это дрожание признаком болезни Паркинсона. Однако существует и множество других состояний, которые необходимо исключить.

Для наглядности основные различия между эссенциальным тремором и другими состояниями можно представить в следующей таблице:

Состояние	Тип тремора	Сопутствующие симптомы	Особенности
Эссенциальный тремор	Постурально-кинетический (при действии и удержании позы)	Обычно отсутствуют	Часто семейный анамнез, уменьшение после приема алкоголя
Болезнь Паркинсона	Тремор покоя (уменьшается при движении)	Замедленность движений, скованность, неустойчивость	Асимметричное начало, тремор типа «счета монет»
Мозжечковый тремор	Интенционный (усиливается по мере приближения к цели)	Нарушение координации (атаксия), нистагм, невнятная речь	Часто является следствием инсульта, опухоли или рассеянного склероза
Усиленный физиологический тремор	Постуральный, высокочастотный	Симптомы тревоги, тахикардия, потливость	Усиливается при стрессе, усталости, приеме кофеина, некоторых лекарств
Лекарственно-индуцированный тремор	Обычно постуральный	Зависит от основного заболевания и побочных эффектов препарата	Возникает на фоне приема нейролептиков, антидепрессантов, препаратов лития и др.

Алгоритм обследования пациента при подозрении на эссенциальный тремор

Обследование пациента с подозрением на ЭТ строится пошагово, от простого к сложному. Цель — последовательно собрать всю необходимую информацию для подтверждения диагноза и исключения других патологий.

Стандартный алгоритм включает следующие этапы:

Сбор анамнеза. Врач подробно расспрашивает о времени появления тремора, его характере, факторах, которые его усиливают или ослабляют (включая алкоголь и стресс). Особое внимание уделяется семейному анамнезу и списку принимаемых лекарств.
Неврологический осмотр. Проводится полная оценка неврологического статуса для выявления «красных флагов». Для оценки самого тремора используются простые тесты: пациента просят вытянуть руки, нарисовать спираль Архимеда, написать предложение, перелить воду из одной чашки в другую. Эти пробы наглядно демонстрируют постуральный и кинетический характер дрожания.
Лабораторные исследования. Назначаются для исключения вторичных причин тремора. Стандартный набор включает общий и биохимический анализ крови, а также анализ уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный) для исключения тиреотоксикоза.
Инструментальные методы. Нейровизуализация (МРТ или КТ головного мозга) не является обязательной для диагностики ЭТ, но может быть назначена при наличии атипичных симптомов, чтобы исключить структурные поражения мозга (опухоль, последствия инсульта). В сложных диагностических случаях для дифференциации с болезнью Паркинсона может применяться однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с радиофармпрепаратом, тропным к дофаминовым транспортерам (ДАТ-скан). При эссенциальном треморе результат этого исследования будет нормальным.

Только комплексная оценка всех полученных данных позволяет с высокой степенью уверенности поставить диагноз «эссенциальный тремор» и отличить его от других заболеваний, обеспечивая тем самым правильный подход к дальнейшему ведению пациента.

Список литературы

Эссенциальный тремор: Клинические рекомендации РФ // Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2021.
Левин О. С., Артемьев Д. В. Эссенциальный тремор // В кн.: Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — С. 627–633.
Bhatia K. P., Bain P., Garg A., et al. Consensus Statement on the classification of tremors: from the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society // Mov Disord. — 2018. — Vol. 33, №1. — P. 75–87.
Elble R. J. The essential tremor syndromes // Curr Opin Neurol. — 2013. — Vol. 26, №4. — P. 413–419.
Иллариошкин С. Н., Иванова-Смоленская И. А. Дрожательные гиперкинезы: руководство для врачей. — М.: Атмосфера, 2011. — 360 с.