Глубокая стимуляция мозга (DBS): когда хирургия становится выходом при тиках

Неконтролируемые, навязчивые движения и звуки, известные как тики, могут значительно снижать качество жизни человека, влияя на его социальную адаптацию, учёбу и профессиональную деятельность. Когда консервативное лечение оказывается неэффективным, а медикаментозная терапия не приносит желаемого результата или вызывает неприемлемые побочные эффекты, глубокая стимуляция мозга (DBS) может стать реальным выходом для пациентов с тяжёлыми тикозными расстройствами, предлагая надежду на возвращение контроля над своим телом и жизнью.

Что такое глубокая стимуляция мозга (DBS)?

Глубокая стимуляция мозга, или DBS, — это высокотехнологичный нейрохирургический метод лечения, который применяется для коррекции симптомов некоторых неврологических заболеваний, включая тяжёлые тикозные расстройства. Суть процедуры заключается в имплантации тонких электродов в определённые глубокие структуры головного мозга, которые отвечают за контроль движений и регуляцию поведения. Эти электроды подключены к небольшому нейростимулятору, похожему на кардиостимулятор, который имплантируется под кожу в области груди или живота. Устройство генерирует мягкие электрические импульсы, модулирующие аномальную активность нервных клеток и тем самым уменьшающие выраженность тиков. Процедура глубокой стимуляции мозга не разрушает ткани мозга, а лишь модулирует их активность, что делает её обратимой. Система остаётся в организме пациента и может быть настроена или даже полностью отключена при необходимости. Это даёт значительную гибкость в управлении симптомами и адаптации терапии под изменяющиеся потребности пациента.

Кому показана глубокая стимуляция мозга при тиках

Глубокая стимуляция мозга не является первой линией лечения тикозных расстройств, таких как синдром Туретта. Она рассматривается только в тех случаях, когда все другие методы исчерпаны и не принесли стойкого улучшения. Выбор в пользу этой операции делается после тщательного обследования и оценки состояния пациента междисциплинарной командой специалистов. Показания для проведения DBS при тиках включают следующие критерии:

• Диагноз тяжёлых хронических тиков или синдрома Туретта: Пациент должен иметь официально подтверждённый диагноз, при котором тики являются постоянными, то есть продолжаются более одного года.
• Тяжёлая степень выраженности тиков: Тики должны быть настолько выраженными, что значительно нарушают повседневную жизнь, приводят к социальной изоляции, проблемам в обучении или работе, самоповреждениям или сильным болевым ощущениям. Важно, чтобы тяжесть тиков была объективно подтверждена.
• Неэффективность консервативного лечения: Должна быть проведена полноценная медикаментозная терапия с использованием различных групп препаратов (нейролептики, агонисты альфа-2-адренорецепторов, противосудорожные средства) в адекватных дозах и комбинациях в течение достаточного времени. Также должны быть испробованы немедикаментозные методы, такие как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).
• Отсутствие серьёзных психических расстройств: Важно исключить тяжёлые психические заболевания (например, психозы, неконтролируемые депрессии или обсессивно-компульсивные расстройства), которые могут помешать успешной реабилитации или интерпретации результатов DBS.
• Возрастные ограничения: Чаще всего DBS применяется у взрослых и подростков старше 18 лет, однако в некоторых случаях может быть рассмотрена и для более молодых пациентов при крайней необходимости.
• Отсутствие серьёзных соматических противопоказаний: Пациент должен быть достаточно здоровым для перенесения нейрохирургической операции.

Решение о целесообразности глубокой стимуляции мозга принимается строго индивидуально, после всестороннего анализа всех факторов.

Как проходит процедура глубокой стимуляции мозга (DBS)

Процесс установки системы глубокой стимуляции мозга — это многоэтапный путь, требующий высокой точности и скоординированной работы команды специалистов. Он включает предоперационную подготовку, само хирургическое вмешательство и последующее программирование нейростимулятора.

Этапы проведения глубокой стимуляции мозга

1. Предоперационная подготовка и обследование:

   • Полное медицинское обследование: Включает неврологический осмотр, оценку психического состояния, анализы крови, ЭКГ и другие исследования для определения общего состояния здоровья и исключения противопоказаний.
   • Нейровизуализация: Проводится высокоточное МРТ головного мозга, а иногда и КТ, чтобы определить точное расположение целевых структур для имплантации электродов. На основе этих снимков хирурги планируют оптимальный путь введения электродов, чтобы минимизировать риски и обеспечить максимальную эффективность.
   • Консультации специалистов: Пациент консультируется с неврологом, специализирующимся на двигательных расстройствах, нейрохирургом, психиатром или психологом для оценки всех аспектов состояния и прогноза.

2. Хирургическое вмешательство:

   • Установка стереотаксической рамы: Непосредственно перед операцией на голову пациента устанавливается специальная стереотаксическая рама, которая позволяет обеспечить точное размещение электродов.
   • Имплантация электродов: Под местной анестезией (иногда с лёгкой седацией) или общим наркозом хирург делает небольшое отверстие в черепе и вводит один или два тонких электрода в заранее определённую область мозга. Во время этой части операции, если пациент в сознании, проводится нейрофизиологическое тестирование для подтверждения правильного положения электродов и оценки их влияния на тики. Это позволяет добиться наилучшего терапевтического эффекта и избежать нежелательных побочных явлений.
   • Имплантация нейростимулятора: После установки электродов их концы проводятся под кожей головы и шеи и подключаются к нейростимулятору, который имплантируется под кожу в области груди, обычно ниже ключицы. Эта часть операции проводится под общим наркозом.

3. Послеоперационное программирование:

   • Первичное включение и настройка: Через несколько недель после операции, когда проходит отёк и заживают ткани, врач-невролог начинает процесс программирования нейростимулятора. Это деликатный процесс, требующий терпения и внимания.
   • Индивидуальный подбор параметров стимуляции: Врач постепенно подбирает оптимальные параметры электрической стимуляции (частота, ширина импульса, амплитуда) для каждого электрода, чтобы достичь максимального снижения тиков при минимальных побочных эффектах. Это может занять несколько визитов к врачу.
   • Долгосрочное наблюдение: Пациент регулярно посещает невролога для коррекции настроек нейростимулятора по мере изменения симптомов или для оптимизации эффекта глубокой стимуляции мозга.

Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт во время хирургического вмешательства. Важно понимать, что на протяжении всей процедуры глубокой стимуляции мозга пациент находится под постоянным наблюдением анестезиологов и нейрохирургов, которые обеспечивают комфорт и безопасность. Современные методы анестезии и контроля боли делают операцию максимально переносимой.

Возможные риски и осложнения глубокой стимуляции мозга

Как и любое хирургическое вмешательство, глубокая стимуляция мозга сопряжена с определёнными рисками и потенциальными осложнениями, хотя их частота относительно невелика. Важно понимать их, чтобы принимать взвешенное решение. В таблице представлены основные категории рисков, связанных с процедурой DBS: Современные технологии и опыт нейрохирургов значительно снижают вероятность серьёзных осложнений, делая процедуру глубокой стимуляции мозга относительно безопасной для большинства пациентов. Перед операцией проводится детальное обсуждение всех потенциальных рисков с пациентом и его близкими.

Результаты и ожидаемая эффективность глубокой стимуляции мозга при тиках

Цель глубокой стимуляции мозга при тиках — не полное их устранение, а значительное уменьшение выраженности, что позволяет пациенту вести полноценную жизнь. Результаты могут варьироваться, но у большинства пациентов наблюдается существенное улучшение. Что можно ожидать от DBS:

• Снижение частоты и интенсивности тиков: Глубокая стимуляция мозга может привести к значительному сокращению как моторных, так и вокальных тиков. Многие исследования показывают снижение тяжести тиков на 50% и более.
• Улучшение качества жизни: Уменьшение тиков часто сопровождается улучшением социальной адаптации, повышением самооценки, возможностью полноценно учиться и работать.
• Возможное снижение потребности в медикаментах: Некоторые пациенты могут сократить дозировки или полностью отказаться от приёма препаратов для контроля тиков, что уменьшает побочные эффекты медикаментозной терапии.
• Влияние на сопутствующие симптомы: У некоторых пациентов DBS может оказывать положительное влияние на сопутствующие синдрому Туретта состояния, такие как обсессивно-компульсивные расстройства, тревожность или депрессия, хотя это не является основной целью процедуры.
• Индивидуальная реакция: Важно понимать, что реакция на глубокую стимуляцию мозга индивидуальна. У некоторых пациентов улучшение наступает быстрее и более выраженно, у других — более постепенно. У небольшой части пациентов эффект может быть минимальным.

Длительность эффекта глубокой стимуляции мозга может быть очень долгой, так как система постоянно модулирует активность мозга. Регулярные визиты к неврологу для оптимизации настроек нейростимулятора помогают поддерживать достигнутый терапевтический результат.

Жизнь с нейростимулятором: что нужно знать

Имплантация системы глубокой стимуляции мозга (DBS) — это не только операция, но и адаптация к новой реальности, которая требует определённых знаний и соблюдения рекомендаций. Современные нейростимуляторы разработаны с учётом удобства и безопасности пациента. Основные аспекты жизни с нейростимулятором:

• Программирование и настройка: После операции важно регулярно посещать врача для оптимальной настройки параметров стимуляции. Этот процесс может занять некоторое время, пока не будет найдено идеальное соотношение эффективности и отсутствия побочных эффектов. Пациент может получать специальное устройство для самостоятельной регулировки некоторых параметров стимуляции в пределах, установленных врачом.
• Замена батареи: Нейростимуляторы бывают перезаряжаемыми и неперезаряжаемыми. Неперезаряжаемые батареи обычно служат 3-5 лет, после чего требуется небольшая операция по их замене. Перезаряжаемые системы требуют регулярной подзарядки, но служат дольше.
• Электромагнитные поля: Следует избегать сильных электромагнитных полей, таких как аппараты МРТ (если система не является совместимой с МРТ), индукционные плиты большой мощности, промышленные электроустановки. В большинстве случаев современные системы DBS совместимы с МРТ определённых типов, но всегда необходимо информировать врачей и технический персонал о наличии нейростимулятора.
• Повседневная активность: Большинство повседневных активностей, включая умеренные физические нагрузки, разрешены. Следует избегать прямого удара по области имплантации нейростимулятора.
• Медицинские процедуры: Всегда информируйте любого медицинского работника (стоматолога, хирурга, физиотерапевта) о наличии имплантированной системы глубокой стимуляции мозга перед проведением любых диагностических или лечебных процедур.
• Уход за местом имплантации: Важно следить за чистотой и состоянием кожи над имплантированным нейростимулятором и электродами. При появлении покраснения, боли или отёка необходимо немедленно обратиться к врачу.

Жизнь с глубокой стимуляцией мозга позволяет многим пациентам вернуться к полноценной и активной жизни. Регулярное общение с лечащим врачом и соблюдение рекомендаций помогают максимально использовать преимущества этой инновационной терапии.

Список литературы

1. Неврология: национальное руководство / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Тики (тикозные расстройства) у взрослых: Клинические рекомендации. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации. Москва, 2021.
3. Jankovic, J., Mazziotta, J. C. (2012). Tourette's Syndrome. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 106.