Современная диагностика болезни Шарко-Мари-Тута: от осмотра до ДНК-теста

Болезнь Шарко-Мари-Тута (БШМТ) — это группа наследственных заболеваний периферической нервной системы, характеризующаяся постепенным ослаблением и атрофией мышц, а также нарушениями чувствительности, преимущественно в руках и ногах. Для многих людей, столкнувшихся с первыми, порой неочевидными, симптомами, путь к постановке точного диагноза может быть долгим и непростым. Понимание современного подхода к диагностике болезни Шарко-Мари-Тута, включающего в себя тщательный неврологический осмотр, передовые электрофизиологические исследования и высокоточные генетические тесты, является ключом к своевременному управлению состоянием и улучшению качества жизни. Эта информация поможет вам сориентироваться в мире медицинских обследований и понять важность каждого шага в определении точного типа заболевания.

Когда стоит задуматься о болезни Шарко-Мари-Тута: первые звоночки

Первые признаки болезни Шарко-Мари-Тута часто появляются в детском или подростковом возрасте, но могут проявиться и позже. Важно обращать внимание на определенные симптомы, которые могут указывать на возможное развитие этого заболевания, особенно если у кого-то из членов семьи уже был установлен такой диагноз. Раннее распознавание этих "звоночков" играет ключевую роль в своевременном обращении за медицинской помощью. К наиболее частым симптомам, на которые следует обратить внимание, относятся:

• Изменение походки. Чаще всего это так называемая "степпажная походка", когда человек вынужден высоко поднимать колени, чтобы не задевать носком земли из-за слабости мышц стопы.
• Деформации стоп. Характерными являются "полая стопа" (высокий свод стопы) и "молоткообразные" пальцы.
• Слабость мышц дистальных отделов конечностей. Это может проявляться в трудностях при ходьбе на пятках, подъеме по лестнице, неуклюжести при тонкой работе руками, частых спотыканиях и падениях.
• Атрофия мышц. Со временем мышцы голеней могут истончаться, принимая вид "ног аиста". Аналогичные изменения могут наблюдаться и в кистях рук.
• Снижение чувствительности. Люди могут отмечать онемение, покалывание или снижение ощущения прикосновения, боли, температуры в стопах и кистях.
• Отсутствие или снижение сухожильных рефлексов. Особенно это касается ахилловых рефлексов.

Если вы или ваши близкие заметили подобные проявления, особенно в сочетании с наследственным анамнезом, крайне важно не откладывать визит к неврологу. Специалист сможет провести первичный осмотр и определить дальнейшую тактику обследования.

Первичный этап: консультация невролога и тщательный осмотр

Диагностический путь начинается с визита к врачу-неврологу, который проведет комплексную оценку вашего состояния. Этот этап крайне важен для формирования полного представления о клинической картине заболевания и исключения других возможных причин симптомов. В рамках первичного этапа проводятся:

1. Сбор анамнеза. Врач подробно расспросит вас о начале и развитии симптомов, их характере, динамике. Особое внимание будет уделено семейному анамнезу – есть ли у кого-то из ваших родственников схожие проблемы или установленный диагноз болезни Шарко-Мари-Тута. Важно сообщить о любых других хронических заболеваниях, принимаемых лекарствах, перенесенных травмах или операциях, поскольку все это может влиять на состояние периферических нервов.
2. Неврологический осмотр. Это фундаментальная часть диагностики, позволяющая оценить функцию нервной системы. Невролог проверит:
   • Мышечную силу в различных группах мышц, особенно в стопах и кистях, для выявления дистальной слабости.
   • Объем и тонус мышц для выявления атрофии (уменьшения объема) мышц, характерной для БШМТ.
   • Сухожильные рефлексы (коленные, ахилловы), чтобы определить их снижение или отсутствие. Это важный признак периферической нейропатии.
   • Все виды чувствительности (болевую, температурную, тактильную, вибрационную, суставно-мышечное чувство) на конечностях.
   • Координацию движений и походку, обращая внимание на степпаж или другие нарушения.
   • Наличие деформаций конечностей, таких как полая стопа или молоткообразные пальцы, которые часто встречаются при болезни Шарко-Мари-Тута.

Тщательный неврологический осмотр позволяет врачу выявить типичные для БШМТ признаки, оценить степень их выраженности и предположить тип поражения нервной системы. Это становится отправной точкой для назначения дальнейших, более специфических исследований.

Инструментальные методы диагностики: электронейромиография и вызванные потенциалы

После первичного осмотра и сбора анамнеза для подтверждения диагноза и определения характера поражения нервов назначаются специализированные инструментальные исследования. Наиболее важными среди них являются электронейромиография и, реже, исследования вызванных потенциалов.

Электронейромиография (ЭНМГ)

Электронейромиография, или ЭНМГ, — это ключевой метод диагностики периферических нейропатий, к которым относится и болезнь Шарко-Мари-Тута. Это исследование позволяет объективно оценить функцию периферических нервов и мышц.

• Что это такое: ЭНМГ измеряет скорость проведения нервных импульсов по двигательным и чувствительным нервам, а также электрическую активность мышц.
• Как проводится: Исследование состоит из двух частей. Сначала проводится исследование нервной проводимости (нейрография), где на кожу над нервом накладываются электроды, и нерв стимулируется слабыми электрическими импульсами. Измеряется время, за которое нерв передает сигнал, и амплитуда ответной реакции. Затем может быть проведена игольчатая электромиография, при которой тонкий игольчатый электрод вводится в мышцу для оценки ее электрической активности в покое и при сокращении.
• Что показывает: ЭНМГ позволяет определить, является ли нейропатия демиелинизирующей (повреждение миелиновой оболочки нерва, что приводит к замедлению проведения импульсов) или аксональной (повреждение самого нервного волокна, что снижает амплитуду импульсов). Это крайне важно для дифференциальной диагностики различных типов болезни Шарко-Мари-Тута, поскольку одни типы преимущественно демиелинизирующие (например, БШМТ 1-го типа), а другие — аксональные (БШМТ 2-го типа).
• Ощущения пациента: Во время нейрографии вы можете почувствовать легкое покалывание или мышечные сокращения, но процедура обычно не является болезненной и хорошо переносится. Игольчатая электромиография может вызывать небольшой дискомфорт, похожий на внутримышечную инъекцию.

Результаты ЭНМГ являются одним из основных диагностических критериев и помогают сузить круг поиска при генетическом тестировании.

Вызванные потенциалы (ВП)

Исследования вызванных потенциалов используются реже для прямой диагностики БШМТ, но могут быть назначены в некоторых случаях для дифференциальной диагностики или оценки распространенности поражения нервной системы.

• Что это такое: Это методы регистрации электрических ответов головного мозга на внешние стимулы (зрительные, слуховые или соматосенсорные).
• Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП): Измеряют скорость проведения импульсов по чувствительным путям от конечностей до головного мозга. Могут быть полезны для оценки вовлечения спинного мозга или более центральных чувствительных путей, что иногда наблюдается при некоторых редких формах болезни Шарко-Мари-Тута или для исключения других неврологических заболеваний.
• Как проводится: На кожу над определенными участками нервов и головы накладываются электроды. Производятся стимуляции (например, электрические импульсы на нервы, вспышки света или звуки), а электроды регистрируют ответную активность мозга.

Эти методы помогают в комплексной оценке состояния нервной системы и могут предоставить дополнительную информацию, когда клиническая картина и данные ЭНМГ требуют уточнения.

Лабораторные исследования: от общего анализа до биохимических маркеров

Хотя болезнь Шарко-Мари-Тута является наследственным заболеванием и не диагностируется напрямую с помощью рутинных лабораторных тестов, эти исследования играют важную роль в диагностическом процессе. Их основная задача — исключить другие заболевания, которые могут имитировать симптомы БШМТ, или выявить сопутствующие состояния. Типичный набор лабораторных исследований может включать:

• Общий анализ крови. Помогает оценить общее состояние организма, выявить признаки воспаления, анемии или других системных нарушений, которые могут влиять на нервную систему.
• Биохимический анализ крови. Включает определение уровня глюкозы, функции почек (креатинин, мочевина), печени (билирубин, АЛТ, АСТ), электролитов (калий, натрий, кальций). Эти показатели важны для исключения метаболических полинейропатий, таких как диабетическая нейропатия, или поражения нервов при почечной или печеночной недостаточности. Определение уровня креатинкиназы (КФК) может быть полезно для дифференциальной диагностики с мышечными заболеваниями (миопатиями), так как при БШМТ КФК обычно остается в норме или незначительно повышена.
• Исследование функции щитовидной железы. Гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы) может вызывать симптомы, похожие на нейропатию, поэтому уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и гормонов щитовидной железы (Т3, Т4) также может быть проверен.
• Витамины и микроэлементы. Дефицит некоторых витаминов, особенно группы В (В1, В6, В12) и витамина Е, может приводить к развитию периферической нейропатии. Их уровни могут быть оценены для исключения алиментарных причин.
• Иммунологические тесты. В некоторых случаях могут быть назначены для исключения аутоиммунных нейропатий, таких как хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП), симптомы которой могут быть схожи с БШМТ. Эти тесты включают определение антител к миелину, ганглиозидам и другим структурам нервной системы.
• Токсикологические скрининги. Если есть подозрение на контакт с нейротоксичными веществами (тяжелые металлы, растворители), могут быть проведены соответствующие тесты.

Проведение этих лабораторных исследований позволяет неврологу сформировать более полную картину состояния пациента, исключить или подтвердить наличие других заболеваний, которые могут маскироваться под болезнь Шарко-Мари-Тута, и сфокусироваться на генетической диагностике, если другие причины исключены.

Решающий шаг: генетическое тестирование (ДНК-диагностика)

Генетическое тестирование является самым точным и часто решающим методом для подтверждения диагноза болезни Шарко-Мари-Тута и определения ее конкретного типа. Учитывая наследственный характер БШМТ, поиск мутаций в генах, отвечающих за развитие заболевания, критически важен.

Что такое генетическое тестирование

Это лабораторный анализ, который исследует вашу ДНК (дезоксирибонуклеиновую кислоту) на наличие специфических изменений или мутаций, связанных с БШМТ. Эти мутации приводят к нарушению работы белков, важных для нормального функционирования периферических нервов.

Почему это так важно

Генетическое тестирование при болезни Шарко-Мари-Тута имеет несколько ключевых значений:

• Подтверждение диагноза: Позволяет окончательно подтвердить или опровергнуть диагноз БШМТ, когда клиническая картина и результаты ЭНМГ неоднозначны.
• Определение точного типа БШМТ: Болезнь Шарко-Мари-Тута является гетерогенной группой заболеваний, вызываемых мутациями в более чем 100 различных генах. Определение конкретного гена и мутации (например, дупликация гена PMP22, ассоциированная с БШМТ 1A типа) позволяет точно классифицировать заболевание.
• Прогноз и тактика ведения: Знание конкретного типа БШМТ может помочь предсказать возможное течение заболевания, его прогрессирование и связанные с ним особенности. Хотя специфического лечения БШМТ пока не существует, точный диагноз позволяет разработать оптимальный план реабилитации и симптоматической терапии.
• Генетическое консультирование: Для семей, где есть случаи БШМТ, генетическое тестирование позволяет оценить риск передачи заболевания будущим поколениям и предоставить информацию для планирования семьи.
• Участие в клинических исследованиях: Некоторые клинические испытания новых методов лечения ориентированы на конкретные генетические типы БШМТ. Точный диагноз может открыть двери для участия в таких исследованиях.

Как проводится

Для генетического тестирования обычно требуется небольшой образец крови из вены. В некоторых случаях может использоваться слюна или другие биологические материалы. Образец отправляется в специализированную лабораторию, где проводится анализ ДНК.

Ожидание результатов и действия при отрицательном тесте

Ожидание результатов может занять от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от объема тестирования и загруженности лаборатории. Если первый генетический тест оказался отрицательным (то есть не были найдены мутации в наиболее частых генах), это не всегда означает отсутствие БШМТ. В таких случаях могут быть предложены:

• Расширенное панельное тестирование: Поиск мутаций в менее распространенных генах, связанных с болезнью Шарко-Мари-Тута.
• Секвенирование всего экзома или генома: Более глубокий анализ ДНК, который может выявить редкие или ранее неизвестные мутации.
• Клинический диагноз: В некоторых ситуациях, даже при отсутствии генетического подтверждения, диагноз может быть установлен на основе характерной клинической картины и данных ЭНМГ, особенно если есть четкий семейный анамнез.

Важно тесно сотрудничать с неврологом и генетиком, чтобы понять результаты и определить дальнейшие шаги.

Дополнительные методы: биопсия нерва и МРТ

В некоторых случаях, когда клиническая картина остается неясной или требуется дополнительная информация для дифференциальной диагностики, могут быть применены дополнительные методы исследования, такие как биопсия нерва и магнитно-резонансная томография. Эти методы используются не так часто, как ЭНМГ или генетическое тестирование, но могут быть решающими в сложных диагностических случаях.

Биопсия нерва

Биопсия нерва – это инвазивная процедура, при которой небольшой участок периферического нерва удаляется для гистологического исследования под микроскопом.

• Когда применяется: Этот метод используется крайне редко и только в тех случаях, когда все другие диагностические подходы (клинический осмотр, ЭНМГ, генетическое тестирование) не дали однозначного ответа, и необходимо отличить болезнь Шарко-Мари-Тута от других типов нейропатий (например, хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, васкулитной нейропатии). Также биопсия может быть показана при подозрении на очень редкие формы БШМТ, для которых генетический тест пока не доступен.
• Что показывает: Гистологическое исследование позволяет оценить структурные изменения нерва. При демиелинизирующих формах БШМТ часто обнаруживается утолщение миелиновой оболочки и образование так называемых "луковых луковиц" – концентрических слоев, окружающих нервное волокно. При аксональных формах наблюдается дегенерация самих нервных волокон.
• Инвазивность: Процедура проводится под местной анестезией с небольшим хирургическим разрезом, после чего требуется заживление. Из-за инвазивности и потенциальных рисков (онемение, боль в области биопсии) биопсия нерва является методом резерва.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография использует мощные магнитные поля и радиоволны для создания детальных изображений внутренних структур тела.

• Что показывает: При подозрении на болезнь Шарко-Мари-Тута МРТ может быть выполнена для оценки состояния головного или спинного мозга, чтобы исключить другие неврологические заболевания. Иногда МРТ периферических нервов и сплетений (например, плечевого или пояснично-крестцового сплетения) или мышц конечностей может быть назначена для оценки степени атрофии мышц, дегенерации жировой ткани или для выявления утолщения нервов, что иногда встречается при БШМТ.
• Когда назначается: МРТ не является основным методом диагностики самой болезни Шарко-Мари-Тута, поскольку она не может напрямую выявить генетические мутации или точно определить тип нейропатии. Однако она ценна для исключения других заболеваний центральной или периферической нервной системы, которые могут давать схожую клиническую картину (например, опухоли, компрессионные нейропатии, мультифокальные демиелинизирующие состояния). МРТ также может помочь в планировании ортопедических операций, оценивая состояние костей и суставов, деформированных в результате прогрессирования заболевания.

Эти дополнительные методы диагностики назначаются индивидуально, исходя из конкретной клинической ситуации и после тщательного анализа результатов первичных исследований.

Почему точный диагноз болезни Шарко-Мари-Тута так важен?

Постановка точного диагноза болезни Шарко-Мари-Тута (БШМТ) имеет фундаментальное значение не только для пациента, но и для его семьи. Это не просто название заболевания, а ключ к пониманию, управлению и планированию будущей жизни. Вот почему своевременное и точное определение типа БШМТ критически важно:

• Определение прогноза и течения заболевания. Различные генетические типы болезни Шарко-Мари-Тута имеют разную скорость прогрессирования и характер симптомов. Знание точного типа БШМТ позволяет врачам более точно прогнозировать, как будет развиваться заболевание, и на какие симптомы стоит обратить особое внимание.
• Разработка индивидуального плана лечения и реабилитации. Хотя специфического лечения, полностью излечивающего БШМТ, пока не существует, существуют эффективные методы симптоматической терапии и реабилитации. Точный диагноз помогает подобрать наиболее подходящие физиотерапевтические упражнения, ортопедические приспособления (ортезы), методы обезболивания и другие поддерживающие мероприятия, которые замедляют прогрессирование и улучшают качество жизни.
• Генетическое консультирование и планирование семьи. Поскольку болезнь Шарко-Мари-Тута является наследственным заболеванием, точный генетический диагноз позволяет специалистам по генетике определить тип наследования и рассчитать риск передачи заболевания детям. Это дает семьям возможность принимать информированные решения о планировании семьи.
• Избежание ненужных обследований и лечения. Неправильно поставленный диагноз может привести к длительным, дорогостоящим и порой инвазивным обследованиям, а также к назначению неэффективных или даже вредных методов лечения, предназначенных для других заболеваний. Точный диагноз БШМТ позволяет избежать этого.
• Психологическая поддержка и адаптация. Получение четкого диагноза может быть стрессовым, но оно также приносит ясность. Понимание своего состояния позволяет пациентам и их семьям адаптироваться, искать группы поддержки, получать необходимую информацию и справляться с эмоциональными аспектами жизни с хроническим заболеванием.
• Возможность участия в клинических исследованиях. Многие исследования по поиску новых методов лечения БШМТ ориентированы на конкретные генетические типы заболевания. Точный диагноз открывает двери для участия в таких программах, что может дать доступ к передовым терапевтическим подходам.

Таким образом, точная диагностика болезни Шарко-Мари-Тута — это не конец пути, а начало целенаправленного и эффективного управления состоянием, что позволяет максимально сохранить функции и улучшить качество жизни.

Следующие шаги после постановки диагноза

Получение диагноза болезни Шарко-Мари-Тута может быть непростым моментом, но это также начало нового этапа — этапа активного управления состоянием и улучшения качества жизни. После подтверждения диагноза перед вами открываются следующие важные шаги. Основные направления дальнейших действий:

1. Разработка индивидуального плана ведения. Вместе с неврологом будет разработан персонализированный план, который учитывает ваш тип БШМТ, степень выраженности симптомов и индивидуальные потребности. Этот план может включать регулярные осмотры, консультации других специалистов и различные виды терапии.
2. Симптоматическая терапия. Хотя этиотропного лечения (направленного на причину) пока нет, существует множество способов облегчить симптомы:
   • Обезболивание. При нейропатической боли могут быть назначены специальные препараты, такие как антидепрессанты или антиконвульсанты, которые эффективно справляются с этим типом боли.
   • Управление мышечными спазмами. Для снятия судорог и спазмов могут быть использованы миорелаксанты или другие медикаменты.
3. Физическая реабилитация. Это один из важнейших аспектов ведения болезни Шарко-Мари-Тута. Целью реабилитации является поддержание мышечной силы, гибкости суставов, улучшение координации и предотвращение контрактур.
   • Лечебная физкультура (ЛФК). Специально подобранные упражнения помогают укрепить сохранившиеся мышцы, улучшить равновесие и походку.
   • Физиотерапия. Методы, такие как массаж, электростимуляция, тепловые процедуры, могут помочь уменьшить боль, улучшить кровообращение и расслабить мышцы.
   • Занятия с эрготерапевтом. Специалист поможет адаптировать бытовую среду и научит использовать вспомогательные средства для выполнения повседневных задач.
4. Ортопедическая поддержка. Для коррекции деформаций стоп, поддержки голеностопного сустава и улучшения походки могут быть рекомендованы:
   • Ортезы. Специальные туторы или ортезы для голеностопного сустава могут значительно улучшить стабильность при ходьбе и предотвратить падения.
   • Специальная обувь. Удобная, хорошо поддерживающая стопу обувь с индивидуальными стельками уменьшает дискомфорт и предотвращает травмы.
   • Хирургическое вмешательство. В некоторых случаях, при выраженных деформациях, могут быть рекомендованы ортопедические операции для коррекции формы стопы и улучшения ее функции.
5. Регулярное наблюдение у невролога. Важно регулярно посещать своего лечащего врача для мониторинга состояния, оценки эффективности терапии и своевременной коррекции плана лечения.
6. Генетическое консультирование. Если диагноз подтвержден генетически, рекомендуется обратиться к врачу-генетику для получения подробной информации о наследовании БШМТ и возможных рисках для будущих поколений.
7. Психологическая поддержка. Жизнь с хроническим прогрессирующим заболеванием требует эмоциональной устойчивости. Обращение к психологу или участие в группах поддержки для людей с болезнью Шарко-Мари-Тута может помочь справиться со стрессом, тревогой и депрессией.
Активное вовлечение в процесс лечения и реабилитации, а также информированность о болезни Шарко-Мари-Тута, позволяют эффективно управлять своим состоянием и жить полноценной жизнью, несмотря на вызовы заболевания.

Список литературы

1. Неврология. Национальное руководство. Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1040 с.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению наследственных полинейропатий (Болезнь Шарко-Мари-Тута). Ассоциация неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области. 2019. (Документы, утвержденные профильными сообществами).
3. Наследственные нейропатии: классификация, диагностика, лечение / под ред. С.Н. Иллариошкина, А.П. Давыдовой. — М.: Медицинское информационное агентство, 2020. — 288 с.
4. Pareyson, D., Scaioli, V., & Laurà, M. (2009). Charcot-Marie-Tooth disease: a disease spectrum. Journal of Neurology, 256(3), 323-330.
5. Siskind, C. E., & Shy, M. E. (2021). Charcot–Marie–Tooth disease. Handbook of Clinical Neurology, 182, 321-337.