Неврологический осмотр при боли: что и как проверяет врач для постановки диагноза

Неврологический осмотр при боли — это фундаментальный этап диагностики, который позволяет врачу оценить состояние нервной системы и выявить причину болевого синдрома. Это не набор случайных действий, а структурированная и логичная процедура, где каждый тест имеет свое значение. Во время осмотра специалист оценивает функции головного и спинного мозга, а также периферических нервов, чтобы понять, на каком уровне произошел сбой. Такой подход помогает не просто бороться с симптомом (болью), а найти и воздействовать на ее источник. Для пациента это возможность активно участвовать в процессе диагностики, предоставляя врачу важную информацию через свои ощущения и реакции.

С чего начинается прием: сбор анамнеза и жалоб

Первый и, возможно, самый важный этап неврологического осмотра — это подробный разговор. Прежде чем приступить к физическому обследованию, врачу необходимо составить полную картину вашего состояния. Это не формальность, а основа для построения диагностической гипотезы. Информация, полученная в ходе беседы, направляет дальнейшие действия врача и помогает ему сосредоточиться на наиболее вероятных причинах боли.

Врач будет задавать уточняющие вопросы, чтобы детализировать ваши жалобы. Будьте готовы ответить на следующие из них:

• Характер боли: Какая она? Острая, колющая, ноющая, жгучая, стреляющая, тупая?
• Локализация и иррадиация: Где именно болит? Боль куда-то отдает (например, из поясницы в ногу, из шеи в руку)?
• Интенсивность: Насколько сильна боль по шкале от 0 до 10, где 10 — невыносимая боль?
• Время появления и продолжительность: Когда боль началась? Она постоянная или возникает приступами?
• Провоцирующие факторы: Что усиливает боль? Движение, определенная поза, кашель, чихание, время суток?
• Облегчающие факторы: Что помогает уменьшить боль? Отдых, определенное положение тела, прием лекарств?
• Сопутствующие симптомы: Есть ли онемение, покалывание, слабость в конечностях, головокружение, нарушение координации?
• История заболевания: Были ли подобные эпизоды раньше? Связываете ли вы начало боли с травмой, переохлаждением или стрессом?

Честные и подробные ответы на эти вопросы — ключ к быстрой и точной постановке диагноза. Они позволяют врачу-неврологу уже на начальном этапе предположить, связана ли боль с мышцами, позвоночником, сдавлением нервного корешка или другими причинами.

Внешний осмотр: поза, походка и движения

После сбора жалоб врач-невролог приступает к визуальной оценке. То, как вы стоите, сидите и двигаетесь, может дать специалисту ценную информацию о работе вашей нервной и опорно-двигательной систем. Боль часто заставляет человека принимать вынужденное, так называемое анталгическое, положение тела, чтобы уменьшить дискомфорт. Например, при боли в пояснице пациент может наклоняться в здоровую сторону, чтобы снизить нагрузку на пораженную область.

Врач обращает внимание на:

• Позу: Оценивается симметричность плеч, лопаток, таза. Изучается наличие изгибов позвоночника (сколиоз, усиленный лордоз или кифоз).
• Походку: Анализируется симметричность движений рук и ног, ширина шага, наличие хромоты. Например, «шлепающая» походка может указывать на слабость мышц стопы из-за поражения нерва.
• Объем движений: Вас попросят выполнить простые действия — наклониться вперед, назад, в стороны, повернуть голову. Врач оценивает, насколько свободны и безболезненны эти движения, и отмечает любые ограничения.

Этот этап позволяет выявить асимметрии и нарушения, которые могут быть напрямую связаны с источником болевого синдрома.

Оценка мышечной системы: сила и тонус

Состояние мышц — важный показатель здоровья нервной системы. Нервы передают мышцам команды для сокращения, поэтому нарушение в работе нерва немедленно сказывается на мышечной функции. В ходе этой части неврологического осмотра врач оценивает два ключевых параметра: мышечную силу и тонус.

Оценка мышечной силы проводится с помощью специальных проб. Врач попросит вас совершить определенные движения, оказывая при этом сопротивление. Например, поднять руку, согнуть ногу в колене или сжать пальцы врача, в то время как он будет пытаться вам помешать. Сила оценивается по балльной шкале (обычно от 0 до 5) для симметричных групп мышц на обеих сторонах тела. Снижение силы (парез) в определенной группе мышц может точно указать на уровень поражения нервного корешка или периферического нерва.

Оценка мышечного тонуса — это определение степени сопротивления мышцы пассивному растяжению. Врач будет сгибать и разгибать ваши руки и ноги, когда вы полностью расслаблены. В норме мышцы оказывают легкое сопротивление. Повышение (гипертонус) или снижение (гипотонус) тонуса также являются важными диагностическими признаками, указывающими на возможные проблемы в центральной или периферической нервной системе.

Проверка рефлексов: тот самый неврологический молоточек

Исследование рефлексов с помощью неврологического молоточка — это классическая и очень информативная часть осмотра. Этот знакомый всем инструмент — не просто атрибут, а важный диагностический прибор. Его применение абсолютно безболезненно. Легкий удар молоточком по сухожилию вызывает его растяжение и, как следствие, непроизвольное сокращение соответствующей мышцы. Эта реакция называется рефлексом.

Врач проверяет рефлексы для оценки целостности рефлекторной дуги — пути, по которому нервный импульс проходит от точки раздражения до ответной реакции мышцы. Этот путь включает в себя чувствительный нерв, участок спинного мозга и двигательный нерв. Любое нарушение на этом пути изменяет рефлекторный ответ.

Специалист оценивает:

• Наличие и живость рефлексов: Сравнивается симметричность рефлексов на правой и левой конечностях.
• Снижение или отсутствие рефлекса: Может указывать на поражение периферического нерва или нервного корешка, выходящего из спинного мозга на этом уровне.
• Повышение рефлекса: Часто свидетельствует о проблемах в центральной нервной системе (головном или спинном мозге) выше уровня проверяемого рефлекса.

Таким образом, проверяя коленный или локтевой рефлекс, врач-невролог получает информацию о состоянии конкретных сегментов спинного мозга. Например, коленный рефлекс отвечает за сегменты L2-L4 поясничного отдела позвоночника.

Исследование чувствительности: от легкого касания до укола

Нарушение чувствительности — частый спутник боли, вызванной неврологическими причинами. Этот этап осмотра помогает определить, есть ли поражение нервных волокон, отвечающих за передачу ощущений, и где именно оно находится. Многих пациентов беспокоит проверка болевой чувствительности. Важно понимать, что врач использует стерильный инструмент (часто специальную иглу с тупым и острым концами) и цель — не причинить сильную боль, а лишь оценить реакцию нервных окончаний на укол в сравнении с тупым прикосновением.

Врач последовательно проверяет разные виды чувствительности в симметричных зонах на теле, которые соответствуют областям иннервации определенных нервных корешков (дерматомам). Вот что именно оценивает специалист:

Обнаружение зоны со сниженной или измененной чувствительностью позволяет врачу с высокой точностью определить, какой именно нервный корешок или периферический нерв вовлечен в патологический процесс.

Специальные тесты и пробы на натяжение нервных корешков

Когда есть подозрение, что боль вызвана сдавлением или раздражением нервного корешка (например, при грыже межпозвонкового диска), врач-невролог использует специальные функциональные пробы. Их суть заключается в выполнении определенных движений, которые вызывают легкое натяжение нервных структур. Если нерв воспален или сдавлен, это натяжение спровоцирует характерную боль по ходу нерва.

Наиболее известные пробы:

• Симптом Ласега (для пояснично-крестцового отдела): Врач медленно поднимает прямую ногу пациента, лежащего на спине. В норме это движение безболезненно или вызывает лишь легкое натяжение под коленом. При сдавлении седалищного нерва или его корешков (L4, L5, S1) появляется резкая боль в пояснице, ягодице и по задней поверхности ноги.
• Симптом Вассермана (для пояснично-крестцового отдела): Пациент лежит на животе, врач сгибает его ногу в колене и поднимает бедро. Появление боли по передней поверхности бедра указывает на возможное поражение корешков L2-L4.
• Симптомы натяжения для шейного отдела: Проводятся путем определенных наклонов и поворотов головы. Появление или усиление боли, иррадиирующей в руку, также говорит о компрессии нервных корешков в шейном отделе позвоночника.

Эти тесты являются высокоспецифичными и помогают врачу подтвердить или опровергнуть диагноз корешкового синдрома (радикулопатии) еще до проведения инструментальных исследований, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ).

Как подготовиться к неврологическому осмотру

Специальной сложной подготовки неврологический осмотр не требует, однако несколько простых рекомендаций помогут сделать визит к врачу максимально продуктивным. Правильная подготовка позволит специалисту получить более точную клиническую картину вашего состояния.

• Составьте список жалоб: Перед приемом запишите все, что вас беспокоит, как можно подробнее. Это поможет ничего не упустить во время разговора с врачом.
• Возьмите с собой медицинские документы: Принесите результаты всех предыдущих обследований (МРТ, КТ, рентгеновские снимки, анализы), выписки из стационаров, если они у вас есть. Это сэкономит время и поможет врачу увидеть динамику заболевания.
• Наденьте удобную одежду: Выбирайте одежду, которую легко снять или которая не будет стеснять движений. Врачу может понадобиться осмотреть вашу спину или протестировать движения в суставах.
• Не принимайте обезболивающие непосредственно перед визитом: Если это возможно и боль терпима, постарайтесь не принимать анальгетики за 3–4 часа до приема. Это позволит врачу оценить истинную интенсивность боли и точнее определить ее локализацию во время осмотра.
• Будьте готовы к обследованию: Помните, что врач будет проводить физический осмотр, который включает пальпацию (ощупывание) болезненных участков, проверку рефлексов и чувствительности. Это неотъемлемая часть диагностики.

Что происходит после осмотра

По завершении полного неврологического осмотра врач анализирует все полученные данные: ваши жалобы, результаты визуальной оценки, мышечного тестирования, проверки рефлексов, чувствительности и специальных проб. На основе этого синтеза специалист формулирует предварительный диагноз. Он объяснит вам наиболее вероятные причины боли и расскажет о дальнейших шагах.

Важно понимать, что неврологический осмотр — это мощный диагностический инструмент, но не всегда его одного достаточно для постановки окончательного диагноза. В зависимости от предполагаемой причины боли врач может назначить дополнительные исследования для подтверждения или уточнения диагноза. Это могут быть:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) для детальной визуализации позвоночника, межпозвонковых дисков, спинного или головного мозга.
• Электронейромиография (ЭНМГ) для оценки скорости проведения импульса по нервным волокнам и функционального состояния мышц.
• Рентгенография для оценки состояния костных структур позвоночника.
• Лабораторные анализы крови для исключения воспалительных или системных заболеваний.

Только после получения полной картины врач сможет поставить окончательный диагноз и разработать индивидуальный план лечения, который будет направлен не только на снятие боли, но и на устранение ее первопричины.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
2. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Нервные болезни: Учебное пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 560 с.
3. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. В 3-х томах. Том 2. — М.: Медицина, 2002. — 792 с.
4. Клинические рекомендации «Боль в нижней части спины». Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
5. Campbell, W. W. DeJong's The Neurologic Examination. 8th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2019. — 752 p.