Антиконвульсанты (габапентин, прегабалин) для лечения нейропатической боли

Применение антиконвульсантов, таких как габапентин и прегабалин, является одним из основных подходов в лечении нейропатической боли. Этот вид боли возникает не из-за повреждения тканей, как при порезе или ушибе, а в результате прямого повреждения или заболевания самих нервов. Пациенты описывают ее как жгучую, стреляющую, колющую, часто сопровождающуюся онемением или ощущением «ползания мурашек». Назначение препаратов, изначально созданных для борьбы с эпилепсией, может вызывать недоумение, однако их эффективность в этой области подтверждена многочисленными исследованиями и клинической практикой. Эти средства действуют непосредственно на механизмы передачи болевых сигналов в нервной системе, «успокаивая» перевозбужденные нервные клетки.

Что такое нейропатическая боль и почему обычные обезболивающие не помогают

Нейропатическая боль — это специфический тип хронической боли, вызванный патологией соматосенсорной нервной системы. Проще говоря, нервы, которые должны передавать информацию об ощущениях (тепло, холод, прикосновение), начинают работать неправильно. Они посылают в мозг ложные сигналы боли даже при отсутствии реального повреждения. Это может произойти из-за диабетической полинейропатии, постгерпетической невралгии (осложнение опоясывающего лишая), травмы нерва, последствий инсульта или рассеянного склероза.

Стандартные анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), часто оказываются бессильны. Причина в том, что НПВС блокируют воспалительные процессы в тканях, но не влияют на патологическую электрическую активность в самих нервных волокнах. Нейропатическая боль требует иного подхода, нацеленного на модуляцию работы центральной и периферической нервной системы. Именно поэтому в качестве терапии первой линии используются антиконвульсанты и антидепрессанты.

Механизм действия габапентина и прегабалина при боли

Хотя габапентин и прегабалин относятся к классу антиэпилептических препаратов (АЭП), их основной механизм действия при нейропатической боли не связан напрямую с противосудорожной активностью. Эти препараты структурно схожи с гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) — главным тормозным нейромедиатором в центральной нервной системе. Однако они не взаимодействуют с ГАМК-рецепторами.

Их основная мишень — это специфические субъединицы кальциевых каналов в нейронах. При повреждении нерва эти каналы становятся гиперактивными, что приводит к избыточному высвобождению возбуждающих нейромедиаторов (таких как глутамат и субстанция P), которые и передают болевые сигналы. Габапентин и прегабалин связываются с этими субъединицами и снижают приток кальция в нервную клетку. В результате уменьшается высвобождение болевых медиаторов, и патологическая передача болевого импульса прерывается. По сути, эти антиконвульсанты «успокаивают» гиперактивные нейроны, снижая интенсивность болевого синдрома.

Ключевые различия между габапентином и прегабалином

Оба препарата принадлежат к одной группе (габапентиноиды) и имеют схожий механизм действия, но между ними есть важные фармакологические различия, которые влияют на схему лечения и выбор конкретного средства. Основные отличия представлены в таблице.

Выбор между препаратами делает лечащий врач, основываясь на индивидуальных особенностях пациента, интенсивности боли, наличии сопутствующих заболеваний и удобстве режима приема.

Как правильно начинать прием антиконвульсантов: принцип титрования дозы

Одной из главных особенностей лечения габапентиноидами является необходимость постепенного подбора дозы. Этот процесс называется титрацией. Нельзя сразу начинать прием с высокой терапевтической дозы, так как это почти наверняка вызовет выраженные побочные эффекты, в первую очередь сонливость и головокружение. Лечение всегда начинается с минимальной дозы, которая затем медленно повышается в течение нескольких дней или недель.

Почему это важно:

• Адаптация организма. Постепенное увеличение дозы позволяет нервной системе адаптироваться к действию препарата, что значительно снижает выраженность побочных эффектов.
• Индивидуальный подбор. Эффективная доза для каждого пациента индивидуальна. Титрование позволяет найти минимальную дозу, которая обеспечивает адекватное обезболивание при хорошей переносимости.
• Повышение приверженности лечению. Когда пациент не сталкивается с резкими побочными эффектами в самом начале, он с большей вероятностью продолжит терапию, необходимую для достижения результата.

Схема титрования определяется врачом. Например, прием габапентина может начинаться с 300 мг на ночь, с последующим постепенным увеличением дозы каждые 3–5 дней до достижения целевой, которая обычно составляет 1800–3600 мг в сутки, разделенных на три приема.

Распространенные побочные эффекты и как с ними справляться

Как и любые эффективные лекарства, антиэпилептические препараты могут вызывать побочные эффекты. Чаще всего они возникают в начале лечения, и со временем их выраженность уменьшается или они полностью проходят. Многих пациентов беспокоит, что эти эффекты будут постоянными, но важно знать, что организм постепенно привыкает к препарату.

К наиболее частым побочным эффектам относятся:

• Сонливость и головокружение. Самые распространенные явления. Для их минимизации рекомендуется начинать прием препарата или принимать наибольшую его часть на ночь. В начале лечения следует воздержаться от управления автомобилем и работы с механизмами, требующими повышенной концентрации внимания.
• Нарушение координации (атаксия). Может проявляться в виде шаткости походки. Требует осторожности при передвижении, особенно у пожилых пациентов.
• Периферические отеки. Чаще отекают лодыжки и стопы. Об этом необходимо сообщить врачу, который может скорректировать дозу или назначить сопутствующую терапию.
• Увеличение веса. Некоторые пациенты отмечают повышение аппетита и, как следствие, набор веса. Контроль питания и регулярная физическая активность помогают справиться с этой проблемой.
• Сухость во рту. Рекомендуется пить больше воды, использовать леденцы без сахара или специальные спреи для увлажнения полости рта.

При появлении любых тревожащих симптомов необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Самостоятельно отменять препарат или изменять дозировку недопустимо.

Важные правила безопасности при лечении габапентиноидами

Для того чтобы лечение было не только эффективным, но и безопасным, необходимо строго соблюдать несколько правил. Эти рекомендации помогают избежать серьезных осложнений и получить максимальную пользу от терапии.

• Неукоснительное соблюдение предписаний врача. Принимайте препарат строго в назначенной дозе и в указанное время. Не пропускайте приемы и не удваивайте дозу, если забыли выпить таблетку вовремя.
• Информирование врача о других лекарствах. Габапентиноиды могут взаимодействовать с другими препаратами (например, с некоторыми антацидами или опиоидными анальгетиками). Всегда сообщайте врачу обо всех лекарствах, витаминах и добавках, которые вы принимаете.
• Отказ от алкоголя. Алкоголь значительно усиливает угнетающее действие антиконвульсантов на центральную нервную систему, что может привести к сильной сонливости, головокружению, нарушению координации и даже остановке дыхания.
• Постепенная отмена препарата. Категорически нельзя резко прекращать прием габапентина или прегабалина, даже если кажется, что боль прошла. Внезапная отмена может спровоцировать синдром отмены, который проявляется бессонницей, тревогой, тошнотой, потливостью и усилением боли. Отмена препарата должна проходить медленно, под контролем врача, со ступенчатым снижением дозы.
• Контроль функции почек. Препараты выводятся из организма почками. При наличии у пациента почечной недостаточности врач должен скорректировать дозу, чтобы избежать накопления лекарства и развития токсических эффектов.

Когда ожидать эффекта и что делать, если препараты не помогают

Важно понимать, что антиконвульсанты для лечения нейропатической боли не действуют мгновенно, как обычные анальгетики. Ощутимое снижение интенсивности боли обычно наступает не раньше чем через 1–2 недели после начала приема и достижения начальной терапевтической дозы. Максимальный эффект может развиваться в течение месяца и более.

Такая отсроченность действия связана с механизмом работы препаратов: им нужно время, чтобы модулировать активность нервной системы и стабилизировать мембраны нейронов. Поэтому крайне важно не прекращать лечение преждевременно, не видя сиюминутного результата. Необходимо набраться терпения и последовательно выполнять рекомендации врача по титрованию дозы.

Если по прошествии достаточного времени (обычно 4–8 недель) на максимальной переносимой дозе адекватного обезболивающего эффекта не наступает, следует обсудить это с лечащим врачом. Это не означает, что лечение провалено. В арсенале современной медицины есть и другие группы препаратов (например, антидепрессанты) и методы лечения нейропатической боли. Врач может принять решение о замене препарата, добавлении второго лекарства из другой группы или направлении на дополнительные консультации и процедуры.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хроническая боль у взрослых пациентов» / Ассоциация междисциплинарной медицины. — М., 2021.
2. Данилов А. Б., Давыдов О. С. Нейропатическая боль. — М.: БОРГЕС, 2007. — 191 с.
3. Яхно Н. Н., Кукушкин М. Л. Хроническая боль: медико-биологические и социально-экономические аспекты. — М.: Издательство РАМН, 2012. — 215 с.
4. Finnerup N. B., Attal N., Haroutounian S., et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis // The Lancet Neurology. — 2015. — Vol. 14 (2). — P. 162–173.
5. Wiffen P. J., Derry S., Bell R. F., et al. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2017. — Issue 6. — Art. No.: CD007938.
6. Brunton L. L., Hilal-Dandan R., Knollmann B. C. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics. 13th ed. — McGraw-Hill Education, 2018. — 1440 p.