Антидепрессанты в лечении боли: как амитриптилин и дулоксетин помогают

Использование антидепрессантов в лечении боли, в частности таких препаратов, как амитриптилин и дулоксетин, является современным и эффективным подходом в неврологии для борьбы с хроническими болевыми синдромами. Вопреки распространённому мнению, их назначение не всегда связано с наличием у пациента депрессии. Эти лекарства обладают собственным, независимым обезболивающим действием, влияя на химические процессы в центральной нервной системе, которые отвечают за восприятие и контроль боли. Понимание механизма их работы помогает снять тревогу и настроиться на успешное лечение.

Почему антидепрессанты назначают при хронической боли

Хроническая боль, в отличие от острой, — это не просто длительный симптом, а самостоятельное состояние, при котором нервная система начинает работать неправильно. Происходит так называемая центральная сенситизация — повышение возбудимости нейронов в головном и спинном мозге. В результате даже слабые стимулы воспринимаются как сильная боль, а иногда боль возникает и вовсе без видимой причины. Антидепрессанты помогают «перенастроить» эту систему, вернув ей нормальную чувствительность.

Ключевую роль в контроле боли играют нейромедиаторы — химические вещества, передающие сигналы между нервными клетками. Два из них, серотонин и норадреналин, не только регулируют настроение, но и активируют так называемые нисходящие противоболевые (антиноцицептивные) пути. Эти пути идут от головного мозга к спинному и работают как естественная система обезболивания, подавляя болевые сигналы на их пути к «центру управления». При хронической боли работа этой системы часто нарушена. Антидепрессанты повышают концентрацию серотонина и норадреналина, тем самым восстанавливая и усиливая естественные механизмы подавления боли.

• Нейропатическая боль: Возникает из-за повреждения или заболевания самой нервной системы (например, диабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия, боль после травмы нерва).
• Фибромиалгия: Хроническое состояние, характеризующееся распространённой мышечно-скелетной болью, усталостью и проблемами со сном.
• Хронические головные боли: Например, хроническая мигрень или головная боль напряжения.
• Хроническая боль в спине: Когда боль не связана с острой травмой или воспалением и длится более 3 месяцев.

Механизм действия: как амитриптилин и дулоксетин блокируют боль

Обезболивающий эффект амитриптилина и дулоксетина основан на их способности увеличивать количество серотонина и норадреналина в синаптической щели — пространстве между нейронами. Это усиливает передачу сигналов по нисходящим противоболевым путям. Можно представить, что они увеличивают громкость «приказа» от головного мозга спинному, который гласит: «Уменьшить болевой сигнал!». Важно понимать, что для обезболивающего эффекта часто требуются дозы, которые значительно ниже тех, что используются для лечения депрессии.

Амитриптилин относится к группе трициклических антидепрессантов (ТЦА). Это один из первых препаратов, чья эффективность при хронической боли была доказана. Он мощно влияет и на норадреналиновые, и на серотониновые системы. Кроме того, амитриптилин блокирует и другие рецепторы (например, гистаминовые и холинергические), что объясняет как его эффективность, так и некоторые побочные эффекты, такие как сонливость и сухость во рту.

Дулоксетин принадлежит к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Он действует более избирательно, чем трициклические антидепрессанты, целенаправленно повышая уровень именно серотонина и норадреналина. Благодаря такой селективности дулоксетин обычно лучше переносится пациентами и имеет меньше побочных эффектов, связанных с влиянием на другие системы организма.

Амитриптилин: «золотой стандарт» в лечении нейропатической боли

Амитриптилин десятилетиями успешно применяется для лечения различных видов хронической боли, особенно нейропатической. Несмотря на появление новых препаратов, он остаётся «золотым стандартом», с которым сравнивают эффективность других лекарств. Его назначают при диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии и других состояниях, связанных с повреждением нервов.

Лечение обычно начинают с очень низкой дозы (например, 10-25 мг), которую принимают на ночь. Сонливость, один из частых побочных эффектов, в этом случае может быть даже полезна, так как многие пациенты с хронической болью страдают от бессонницы. Дозу постепенно увеличивают под контролем врача до достижения терапевтического эффекта. Важно понимать, что обезболивающее действие амитриптилина развивается постепенно, в течение нескольких недель.

К сожалению, из-за воздействия на множество рецепторов, у амитриптилина есть ряд побочных эффектов, которые могут ограничивать его применение. К ним относятся:

• Сухость во рту
• Сонливость, заторможенность
• Запоры
• Учащённое сердцебиение
• Задержка мочи
• Повышение веса

Именно из-за этого профиля побочных эффектов амитриптилин с осторожностью назначают пожилым пациентам и людям с заболеваниями сердца или глаукомой.

Дулоксетин: современный подход к терапии болевых синдромов

Дулоксетин — представитель более нового поколения антидепрессантов, который был специально изучен и одобрен для лечения болевых синдромов. Его эффективность доказана при диабетической нейропатической боли, фибромиалгии, хронических болях в спине и остеоартрите. Будучи селективным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), он имеет более благоприятный профиль переносимости по сравнению с ТЦА.

Стандартная дозировка дулоксетина для лечения боли обычно составляет 60 мг в день, хотя лечение могут начинать с меньшей дозы (30 мг) для лучшей адаптации организма. В отличие от амитриптилина, его обычно принимают утром. Обезболивающий эффект также наступает не сразу, а развивается в течение 2-4 недель.

Наиболее частые побочные эффекты дулоксетина включают:

• Тошнота (особенно в начале терапии)
• Сухость во рту
• Повышенная утомляемость или, наоборот, бессонница
• Головокружение
• Снижение аппетита

Большинство этих эффектов выражены слабо или умеренно и проходят самостоятельно в течение первых недель приёма. Дулоксетин противопоказан при тяжёлых нарушениях функции печени и почек.

Сравнение амитриптилина и дулоксетина: что выбрать

Выбор между амитриптилином и дулоксетином делает врач, основываясь на типе болевого синдрома, сопутствующих заболеваниях пациента, его возрасте и потенциальном риске побочных эффектов. Ниже приведена сравнительная таблица для наглядности.

Что важно знать пациенту перед началом приёма

Многих пациентов беспокоит вопрос, не вызовет ли антидепрессант зависимость. Важно различать понятия зависимости (аддикции) и синдрома отмены. Антидепрессанты не вызывают зависимости, то есть непреодолимой тяги к приёму препарата. Однако при резком прекращении их приёма может возникнуть синдром отмены, который проявляется головокружением, тошнотой, тревогой. Поэтому завершать курс лечения можно только постепенно, снижая дозу под контролем врача.

Необходимо набраться терпения. Обезболивающий эффект развивается медленно, и первые результаты могут стать заметны только через несколько недель. Очень важно не бросать приём препарата, не посоветовавшись с врачом, даже если кажется, что он не помогает. Возможно, требуется коррекция дозы или больше времени. Также следует информировать лечащего врача обо всех принимаемых лекарствах, чтобы избежать нежелательных взаимодействий.

Совместимость с другими лекарствами и противопоказания

Назначение антидепрессанта требует тщательного анализа всех лекарств, которые уже принимает пациент. Например, одновременный приём с некоторыми другими антидепрессантами или противомигренозными препаратами (триптанами) может привести к развитию серотонинового синдрома — потенциально опасного состояния. Также с осторожностью их комбинируют с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) из-за повышения риска желудочно-кишечных кровотечений.

Абсолютными противопоказаниями для назначения амитриптилина являются закрытоугольная глаукома и недавний инфаркт миокарда. Для дулоксетина — тяжёлые заболевания печени. Употребление алкоголя на фоне приёма обоих препаратов категорически не рекомендуется, так как это усиливает их седативное действие и повышает нагрузку на печень.

Список литературы

1. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. — М.: БОРГЕС, 2007. — 191 с.
2. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
3. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. Хроническая боль: медико-биологические и социально-экономические аспекты // Вестник РАМН. — 2012. — №9. — С. 54-58.
4. Finnerup N.B., Attal N., Haroutounian S., et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis // Lancet Neurology. — 2015. — Vol. 14(2). — P. 162-173.
5. Moore R.A., Derry S., Aldington D., Cole P., Wiffen P.J. Amitriptyline for neuropathic pain in adults // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2015. — Issue 7. Art. No.: CD008242.
6. Lunn M.P., Hughes R.A., Wiffen P.J. Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2014. — Issue 1. Art. No.: CD007115.