Хирургическое лечение гипертензии: шунтирование и другие виды операций

Хирургическое лечение гипертензии, в подавляющем большинстве случаев подразумевает вмешательство при повышенном внутричерепном давлении (ВЧД), а не артериальной гипертонии. Внутричерепная гипертензия (ВЧГ) — это опасное состояние, при котором в замкнутом пространстве черепа нарастает давление, сдавливающее структуры головного мозга. Когда медикаментозная терапия не приносит результата или причина ВЧГ требует немедленного устранения, на помощь приходит нейрохирургия. Основная цель таких операций — восстановить нормальную циркуляцию и отток спинномозговой жидкости (ликвора) или устранить причину, вызвавшую повышение давления.

Когда консервативное лечение не помогает: показания к операции

Решение о хирургическом вмешательстве принимается тогда, когда исчерпаны возможности медикаментозного лечения, а нарастающая внутричерепная гипертензия угрожает зрению, неврологическим функциям или самой жизни пациента. Прямое измерение внутричерепного давления и данные нейровизуализации (МРТ, КТ) помогают врачу определить необходимость и срочность операции. Главная задача — предотвратить необратимое повреждение головного мозга.

Вот основные состояния, при которых может потребоваться хирургическое лечение ВЧГ:

• Гидроцефалия. Это наиболее частая причина для проведения шунтирующих операций. Гидроцефалия, или водянка головного мозга, характеризуется избыточным скоплением ликвора в желудочках мозга из-за нарушения его оттока или всасывания.
• Черепно-мозговые травмы (ЧМТ). Тяжелые травмы могут вызывать отек мозга и внутричерепные кровоизлияния, что ведёт к резкому повышению ВЧД и требует экстренного вмешательства.
• Опухоли головного мозга. Новообразование, увеличиваясь в размерах, сдавливает окружающие ткани и может перекрывать пути оттока спинномозговой жидкости.
• Внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния. Скопление крови в полости черепа создает дополнительный объем и повышает давление.
• Идиопатическая внутричерепная гипертензия. Это состояние, при котором ВЧД повышается без очевидной причины (опухоли или гидроцефалии), и оно часто угрожает потерей зрения.

Шунтирующие операции: как это работает

Шунтирование — это наиболее распространенный метод хирургического лечения хронической внутричерепной гипертензии, особенно при гидроцефалии. Суть операции заключается в создании искусственного пути для отвода избыточной спинномозговой жидкости из желудочков головного мозга в другие полости тела, где она может безопасно всосаться. Система шунта состоит из нескольких частей: катетера, который вводится в желудочек мозга, клапана, регулирующего отток ликвора, и второго катетера, который выводит жидкость в брюшную или другую полость.

Многих пациентов беспокоит мысль о наличии инородного тела в организме. Важно понимать, что современные шунтирующие системы изготавливаются из биосовместимых материалов (например, силикона), которые не вызывают отторжения и рассчитаны на долгие годы службы. Клапанная система позволяет регулировать давление, предотвращая как избыточный, так и недостаточный отток ликвора.

Существуют различные виды шунтирующих операций, выбор которых зависит от конкретной клинической ситуации. В таблице ниже представлены основные из них.

Эндоскопическая тривентрикулостомия (ЭТВ) — альтернатива шунту

Эндоскопическая третья вентрикулостомия представляет собой современную, минимально инвазивную альтернативу шунтированию для некоторых пациентов. Эта операция особенно эффективна при окклюзионной гидроцефалии, когда отток ликвора нарушен из-за блокады (например, опухолью или спайкой) между желудочками. Суть метода заключается в создании небольшого отверстия в дне третьего желудочка мозга с помощью эндоскопа. Это позволяет спинномозговой жидкости течь напрямую в цистерны основания мозга, обходя препятствие и восстанавливая естественный путь циркуляции.

Основное преимущество эндоскопической тривентрикулостомии — отсутствие необходимости имплантировать постоянную шунтирующую систему. Это исключает риски, связанные с инородным телом, такие как инфекции или механические поломки шунта. Однако ЭТВ подходит не всем пациентам. Возможность ее применения определяется причиной и формой гидроцефалии, поэтому решение всегда принимается индивидуально после тщательной диагностики.

Другие виды хирургических вмешательств при внутричерепной гипертензии

Помимо шунтирования и ЭТВ, существуют и другие операции, направленные на борьбу с повышенным ВЧД. Их выбор диктуется основной причиной, вызвавшей это состояние. Часто они носят экстренный характер и направлены на спасение жизни.

• Декомпрессивная краниотомия. Это жизнеспасающая операция, при которой временно удаляется часть кости черепа. Это создает дополнительное пространство и позволяет отекшему мозгу расшириться, не сдавливая жизненно важные центры. Проводится при тяжелых ЧМТ или обширных инсультах.
• Удаление объемного образования. Если внутричерепная гипертензия вызвана опухолью, кистой или гематомой, их хирургическое удаление является основным методом лечения. Устранение причины сдавления мозга приводит к нормализации внутричерепного давления.
• Фенестрация оболочек зрительного нерва. Эта операция направлена на спасение зрения при идиопатической ВЧГ. Хирург создает небольшие отверстия в оболочке, окружающей зрительный нерв, что позволяет избытку ликвора вытекать и снижает давление непосредственно на нерв.

Подготовка к операции и процесс восстановления

Подготовка к плановой операции по лечению внутричерепной гипертензии включает комплексное обследование. Оно необходимо для точной оценки состояния пациента и минимизации рисков. Обычно подготовка включает МРТ или КТ головного мозга, консультации с нейрохирургом, анестезиологом, офтальмологом (для оценки состояния зрительных нервов) и сдачу стандартных анализов. Важно сообщить врачу обо всех принимаемых препаратах и хронических заболеваниях.

Период восстановления зависит от типа операции и исходного состояния пациента. После шунтирования или ЭТВ пациент проводит несколько дней в стационаре под наблюдением. Врачи контролируют функцию шунта и общее самочувствие. Полное восстановление занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Пациентам с шунтом необходимо пожизненное наблюдение у нейрохирурга для контроля работы системы. Многие люди с шунтирующими системами ведут полноценную, активную жизнь, соблюдая некоторые разумные меры предосторожности.

Возможные риски и осложнения: о чем важно знать

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками. Честное обсуждение возможных осложнений с лечащим врачом помогает пациенту принять взвешенное решение и знать, на какие симптомы обращать внимание после операции. При лечении ВЧГ основные риски связаны с работой шунтирующей системы и самой операцией.

• Инфекционные осложнения. Инфекция может развиться в области разреза или, что более опасно, затронуть саму шунтирующую систему (шунт-ассоциированный менингит, вентрикулит). Это требует удаления инфицированной системы и длительного курса антибиотиков.
• Дисфункция шунта. Шунт может перестать работать правильно. Это бывает связано с его закупоркой (окклюзией), механической поломкой или нарушением работы клапана. Возможны два сценария: гиподренирование (недостаточный отток ликвора с возвращением симптомов ВЧГ) и гипердренирование (слишком интенсивный отток, ведущий к другим осложнениям).
• Общехирургические риски. Как и при любой операции, существует небольшой риск кровотечения или реакции на анестезию.

При появлении таких симптомов, как сильная головная боль, тошнота, рвота, нарушения зрения, сонливость или покраснение кожи вдоль проекции шунта, следует немедленно обратиться к врачу. Своевременная диагностика и ревизия (замена) шунта позволяют успешно справляться с большинством осложнений.

Список литературы

1. Гидроцефалия. Клинические рекомендации. Ассоциация нейрохирургов России. — М., 2016.
2. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
3. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / под ред. Б.В. Гайдара. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 648 с.
4. Петрухин А.С. Детская неврология: учебник в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — Т. 1. — 272 с.
5. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9-е изд. — Thieme, 2020. — 1884 с.