Внутричерепная гипертензия: полное руководство по причинам, симптомам и лечению

Внутричерепная гипертензия — это состояние, характеризующееся стойким повышением давления внутри черепной коробки. Это серьезный синдром, который может быть как самостоятельным заболеванием, так и проявлением других патологий. Полость черепа представляет собой замкнутое пространство, заполненное тремя основными компонентами: тканью головного мозга, кровью в сосудах и спинномозговой жидкостью (ликвором). Увеличение объема хотя бы одного из этих компонентов без соответствующего уменьшения других приводит к росту внутричерепного давления. Понимание причин, своевременное распознавание симптомов и правильное лечение имеют решающее значение для предотвращения необратимых последствий, в первую очередь — для сохранения зрения и функций мозга.

Что такое внутричерепная гипертензия и почему она возникает

Внутричерепная гипертензия (ВЧГ) — это не просто головная боль, а патологическое состояние, при котором давление спинномозговой жидкости и других структур внутри черепа превышает нормальные значения (в норме у взрослого в положении лежа — до 15 мм рт. ст. или 200 мм вод. ст.). Кратковременное повышение давления является физиологической нормой и может происходить при кашле, чихании или физическом напряжении. Однако при ВЧГ давление повышено постоянно, что приводит к сдавлению тканей мозга и нарушению их кровоснабжения и функционирования.

Причины развития этого состояния делятся на две большие группы:

• Вторичная внутричерепная гипертензия. Возникает как следствие другого заболевания или состояния. Это наиболее частая форма. Ее могут вызывать объемные образования в полости черепа (опухоли, гематомы, абсцессы); черепно-мозговые травмы; гидроцефалия (избыточное скопление ликвора); инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит); тромбоз венозных синусов; а также прием некоторых лекарственных препаратов (например, тетрациклинов или избытка витамина А).
• Идиопатическая (первичная) внутричерепная гипертензия. В этом случае повышенное давление возникает без видимой причины, такой как опухоль или гидроцефалия. Точные механизмы ее развития до конца не изучены, но установлена четкая связь с избыточным весом, особенно у женщин репродуктивного возраста. Ранее это состояние было известно под названием «псевдоопухоль мозга», так как его симптомы имитируют клинику опухолевого процесса.

Основные симптомы и признаки повышенного внутричерепного давления

Клиническая картина при повышенном внутричерепном давлении может быть разнообразной, но существует ряд классических симптомов, которые должны насторожить. Главным и наиболее частым признаком является головная боль. Она имеет свои особенности: обычно носит распирающий, давящий характер, усиливается в утренние часы, после пробуждения, а также при наклонах, кашле или натуживании. Такая боль плохо снимается обычными обезболивающими средствами.

Вот список других важных симптомов, на которые следует обратить внимание:

• Зрительные нарушения. Это один из самых грозных симптомов. Пациенты могут жаловаться на преходящее затуманивание зрения, двоение в глазах, сужение полей зрения. При осмотре глазного дна офтальмолог выявляет застойные диски зрительных нервов — отек в месте выхода зрительного нерва из глазного яблока. Без своевременного лечения это может привести к атрофии зрительного нерва и необратимой слепоте.
• Тошнота и рвота. Часто возникают на пике головной боли и не связаны с приемом пищи. Характерно, что после рвоты головная боль может на время уменьшиться.
• Пульсирующий шум в ушах. Пациенты описывают его как шум, совпадающий с ритмом сердца.
• Боль в шее и спине. Может возникать из-за раздражения оболочек спинного мозга повышенным давлением ликвора.
• Снижение когнитивных функций. Могут наблюдаться проблемы с концентрацией внимания, памятью, повышенная утомляемость.

Интенсивность симптомов может варьироваться от легкой до очень выраженной. Важно понимать, что даже один или два из перечисленных признаков, особенно в сочетании с характерной головной болью, являются веским поводом для обращения к неврологу.

Как проводится диагностика ВЧГ

Диагностика ВЧГ — это комплексный процесс, направленный не только на подтверждение самого факта повышенного давления, но и, что более важно, на выявление его причины. Диагностический поиск всегда начинается с тщательного сбора жалоб и анамнеза, а также полного неврологического осмотра.

Ключевым этапом является консультация офтальмолога с обязательным осмотром глазного дна (офтальмоскопией). Выявление застойных дисков зрительных нервов является объективным и очень важным признаком внутричерепной гипертензии.

Дальнейшие шаги включают инструментальные методы исследования:

• Нейровизуализация (МРТ или КТ головного мозга). Это обязательное исследование, основная цель которого — исключить вторичные причины ВЧГ, такие как опухоли, кровоизлияния, признаки гидроцефалии или тромбоза венозных синусов. При идиопатической форме ВЧГ на МРТ могут выявляться косвенные признаки повышения давления (например, расширение оболочек зрительных нервов, «пустое» турецкое седло).
• Люмбальная пункция (поясничный прокол). Это «золотой стандарт» для подтверждения диагноза и измерения внутричерепного давления. Процедура проводится после исключения объемных образований по данным МРТ/КТ, чтобы избежать риска осложнений. Во время пункции врач с помощью специального манометра измеряет давление спинномозговой жидкости. Также проводится анализ самого ликвора для исключения инфекционных или воспалительных процессов. Многие опасаются этой процедуры, однако она выполняется под местной анестезией и при соблюдении правильной техники является безопасным и информативным методом.

Современные подходы к лечению внутричерепной гипертензии

Тактика лечения внутричерепной гипертензии напрямую зависит от ее причины. Если состояние является вторичным, то все усилия направлены на устранение основного заболевания: удаление опухоли, дренирование гематомы, лечение инфекции. При идиопатической ВЧГ цели лечения — снижение давления, сохранение зрения и улучшение качества жизни пациента.

Основные направления терапии включают:

1. Изменение образа жизни. Для пациентов с идиопатической формой и избыточным весом снижение массы тела является краеугольным камнем лечения. Доказано, что потеря даже 5–10% от исходного веса может привести к значительному снижению внутричерепного давления и регрессу симптомов. Рекомендуется диета с ограничением соли для уменьшения задержки жидкости в организме.
2. Медикаментозная терапия. Препаратом первого выбора является ацетазоламид (диакарб). Это диуретик, который подавляет выработку спинномозговой жидкости, тем самым снижая внутричерепное давление. Дозировка подбирается индивидуально. Могут использоваться и другие группы препаратов, например, топирамат.
3. Хирургическое лечение. Применяется в тяжелых случаях, при быстром прогрессировании потери зрения или неэффективности консервативной терапии. Основные методы — это ликворошунтирующие операции (установка специальной системы для отвода избытка ликвора в другие полости тела, например, в брюшную) или стентирование венозных синусов при их сужении. Также может выполняться фенестрация оболочек зрительного нерва для снижения давления непосредственно на него.

Лечение ВЧГ — это всегда совместная работа пациента и врачей нескольких специальностей: невролога, офтальмолога и, при необходимости, нейрохирурга. Регулярное наблюдение и строгое следование рекомендациям — залог успешного контроля над состоянием.

Различия между идиопатической и вторичной ВЧГ: таблица для сравнения

Чтобы лучше понять особенности двух основных форм внутричерепной гипертензии, рассмотрим их ключевые отличия в виде сравнительной таблицы.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Некоторые симптомы могут указывать на резкое и опасное повышение внутричерепного давления, требующее немедленной медицинской помощи. Игнорирование этих «красных флагов» может привести к тяжелым последствиям, включая необратимую потерю зрения или угрозу жизни.

Обязательно вызовите скорую помощь или немедленно обратитесь в приемное отделение больницы, если у вас или вашего близкого появились следующие признаки:

• Внезапная, очень сильная, «громоподобная» головная боль, не похожая на те, что были раньше.
• Резкое ухудшение или потеря зрения на один или оба глаза.
• Появление двоения в глазах, которое не проходит.
• Нарушение сознания, выраженная сонливость, заторможенность или, наоборот, возбуждение.
• Повторяющаяся рвота, не приносящая облегчения.
• Появление судорог.
• Ригидность (скованность) мышц затылка, невозможность наклонить голову вперед.

Прогноз и возможные осложнения внутричерепной гипертензии

Прогноз при внутричерепной гипертензии во многом зависит от ее причины, своевременности диагностики и начала лечения. При вторичных формах он определяется успешностью лечения основного заболевания. Если причину удается устранить, то и ВЧГ, как правило, проходит.

При идиопатической внутричерепной гипертензии прогноз в целом благоприятный, особенно в отношении жизни. Это состояние редко бывает жизнеугрожающим. Однако главным риском и самым серьезным осложнением является необратимая потеря зрения из-за атрофии зрительных нервов, вызванной их длительным сдавлением. Именно поэтому регулярный контроль у офтальмолога с оценкой полей зрения и состояния глазного дна является обязательным для всех пациентов с этим диагнозом. При адекватном лечении, особенно при успешном снижении веса, у многих пациентов удается достичь стойкой ремиссии и сохранить зрение. Однако у части пациентов заболевание может принимать хроническое рецидивирующее течение, требующее длительной поддерживающей терапии и наблюдения.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология. Национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
2. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. В 3-х томах. Том 2. — М.: Медицина, 2002. — 792 с.
3. Wall M. Idiopathic Intracranial Hypertension // Neurol Clin. — 2017. — Vol. 35, № 2. — P. 233–255.
4. Friedman DI, Liu GT, Digre KB. Revised diagnostic criteria for the pseudotumor cerebri syndrome in adults and children // Neurology. — 2013. — Vol. 81, № 13. — P. 1159–1165.
5. Hoffmann J, Mollan SP, Paemeleire K, Lampl C, Steiner TJ, Jensen RH. European Headache Federation guideline on idiopathic intracranial hypertension // J Headache Pain. — 2018. — Vol. 19, № 1. — P. 93.