Артериовенозная мальформация мозга: как устроена и как классифицируется

Артериовенозная мальформация (АВМ) головного мозга — это врожденная аномалия сосудов, при которой артерии напрямую соединяются с венами, минуя капиллярную сеть. Это не опухоль и не рак, а клубок аномальных сосудов, напоминающий запутанный клубок ниток. Такое строение создает постоянный риск разрыва и кровоизлияния в мозг. Понимание устройства и типов АВМ помогает оценить риски и принять взвешенные решения.

Что такое артериовенозная мальформация: анатомия и гемодинамика

В норме кровоток в мозге проходит последовательно: артерии → капилляры → вены. Капилляры замедляют кровь, позволяя ей отдать кислород тканям. При артериовенозной мальформации этот процесс нарушен. Артерии напрямую сливаются с венами через патологическое сплетение сосудов — так называемое "ядро" мальформации. Вместо капилляров здесь хаотичные сосудистые петли.

Это приводит к двум ключевым проблемам:

• Высокое давление. Кровь из артерий под сильным напором попадает в тонкостенные вены, которые не рассчитаны на такую нагрузку. Стенки вен растягиваются и истончаются.
• Кислородное голодание. Ткани мозга вокруг АВМ недополучают кровь, так как она "сбрасывается" через мальформацию. Это явление называют "синдромом обкрадывания".

Артериовенозные мальформации встречаются редко — примерно у 0,1% населения. Большинство из них формируются внутриутробно, хотя симптомы могут проявиться в любом возрасте.

Как образуются артериовенозные мальформации?

Точные причины развития АВМ до конца не изучены. Известно, что это результат нарушения формирования сосудов в первые недели беременности. В отличие от аневризм, артериовенозные мальформации не связаны с атеросклерозом или гипертонией. Они не возникают из-за травм или образа жизни.

В редких случаях артериовенозные мальформации могут быть частью наследственных синдромов, например:

• Синдром Ослера-Рандю (наследственная геморрагическая телеангиэктазия),
• Синдром Стерджа-Вебера.

Но в подавляющем большинстве случаев АВМ — случайная аномалия, не передающаяся по наследству. Сама по себе мальформация не исчезает и не уменьшается с возрастом.

Симптомы, которые могут указывать на наличие АВМ мозга

Долгое время артериовенозная мальформация может протекать скрыто. Симптомы зависят от размера, расположения и особенностей кровотока. Основные признаки:

• Головные боли. Часто пульсирующие, локализованные в одной области.
• Судороги. Возникают при раздражении коры мозга.
• Шум в голове (пульсирующий "гул"), совпадающий с ритмом сердца.
• Слабость или онемение в конечностях, проблемы с речью или зрением.

Наиболее опасное проявление — геморрагический инсульт из-за разрыва АВМ. Риск кровоизлияния составляет 2-4% в год. При этом небольшие мальформации разрываются чаще крупных из-за более высокого давления в сосудах.

Классификация артериовенозных мальформаций мозга

Классификации помогают оценить риски и выбрать тактику наблюдения или лечения. Основные параметры:

• Размер (диаметр ядра мальформации):
  • Малые (менее 3 см),
  • Средние (3-6 см),
  • Крупные (более 6 см).
• Локализация:
  • Супратенториальные (в больших полушариях),
  • Инфратенториальные (в стволе мозга или мозжечке).
• Тип венозного дренажа:
  • Поверхностный (кровь оттекает в вены коры мозга),
  • Глубокий (кровь уходит во внутренние вены, например, вену Галена).

Классификация по Спетцлеру-Мартину объединяет эти параметры в единую шкалу для оценки хирургических рисков:

* Нефункциональные зоны: лобная или височная доля вне речевых/моторных центров.
** Функциональные зоны: моторная кора, сенсорные центры, зрительная кора, речевые зоны, таламус, ствол мозга.

Сумма баллов (от 1 до 5) определяет степень сложности АВМ. Например, малая мальформация в функциональной зоне с глубоким дренажом получит 3 балла (1+1+1).

Почему важно понимать тип АВМ

Классификация артериовенозной мальформации напрямую влияет на риски. Малые АВМ с глубоким дренажом разрываются чаще, чем крупные с поверхностным оттоком. Локализация в функциональных зонах увеличивает вероятность неврологического дефицита при кровоизлиянии. Шкала Спетцлера-Мартина помогает нейрохирургам прогнозировать исходы операций.

Хотя артериовенозная мальформация — серьезная аномалия, современные методы диагностики позволяют точно оценить её характеристики. Это первый шаг к разработке индивидуальной тактики ведения пациента.

Список литературы

1. Spetzler R.F., Martin N.A. A proposed grading system for arteriovenous malformations. Journal of Neurosurgery. 1986;65(4):476-483.
2. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М.: Видар; 1997. (Глава "Сосудистые мальформации")
3. Derdeyn C.P., Zipfel G.J., Albuquerque F.C. et al. Management of Brain Arteriovenous Malformations: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2017;48(8):e200-e224.
4. Клинические рекомендации «Артериовенозные мальформации головного мозга». Ассоциация нейрохирургов России. 2018.
5. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. (Chapter 9: Vascular Malformations and Aneurysms)