Показания к церебральной ангиографии: когда назначают это исследование

Показания к церебральной ангиографии (ЦАГ) включают в себя широкий спектр состояний, связанных с подозрением на патологию сосудов головного мозга. Это исследование назначается тогда, когда другие, менее инвазивные методы, такие как МРТ или КТ, не дают достаточно информации для постановки точного диагноза или планирования хирургического вмешательства. Церебральная ангиография является «золотым стандартом» для детальной визуализации артерий и вен головного мозга, позволяя врачу увидеть кровоток в реальном времени, оценить структуру сосудистой стенки и выявить даже самые незначительные аномалии.

Что такое церебральная ангиография и почему она считается «золотым стандартом»

Церебральная ангиография — это рентгеновский метод исследования, при котором в кровеносную систему вводится специальное контрастное вещество. Это вещество, проходя по сосудам головного мозга, делает их видимыми на рентгеновских снимках. Процедура проводится с использованием тонкой гибкой трубки (катетера), которая обычно вводится через артерию на руке или в паху и под рентгеновским контролем продвигается к сосудам шеи и головы. Затем через катетер вводится контраст и выполняется серия снимков.

Статус «золотого стандарта» ЦАГ заслужила по нескольким причинам:

• Высочайшая точность. Ангиография сосудов головного мозга позволяет получить самое четкое и детализированное изображение сосудистой сети, которое недостижимо для других методов. Это критически важно для обнаружения небольших аневризм, мальформаций или оценки степени сужения сосуда.
• Динамическая оценка кровотока. В отличие от статичных изображений КТ или МРТ, церебральная ангиография показывает движение крови в реальном времени. Это позволяет оценить не только анатомию, но и функцию сосудов: скорость кровотока, наличие патологических сбросов крови, пути обходного кровообращения.
• Возможность одномоментного лечения. Если в ходе диагностической ЦАГ обнаруживается проблема, требующая немедленного вмешательства (например, закупорка сосуда тромбом при инсульте или разрыв аневризмы), врач может сразу же перейти к лечебным манипуляциям через тот же катетер. Это называется эндоваскулярной хирургией.

Именно сочетание высокой диагностической ценности и возможности перехода к лечению делает церебральную ангиографию незаменимым инструментом в современной нейрохирургии и неврологии.

Основные группы показаний для назначения ЦАГ

Все показания к проведению ангиографии сосудов головного мозга можно разделить на несколько крупных категорий, каждая из которых связана с определенным типом сосудистой патологии или клинической задачей. Назначение исследования всегда основывается на совокупности симптомов, данных анамнеза и результатах предварительных обследований.

Вот ключевые группы показаний:

• Подозрение на аневризму сосудов головного мозга. Аневризма — это патологическое выпячивание стенки артерии. ЦАГ является наиболее точным методом для их выявления, определения точного размера, формы и расположения, что необходимо для планирования лечения (клипирования или эндоваскулярной эмболизации). Исследование назначается при подозрении на разрыв аневризмы (субарахноидальное кровоизлияние) или при ее случайном обнаружении на КТ или МРТ.
• Диагностика артериовенозных мальформаций (АВМ) и фистул. АВМ — это врожденный клубок патологически связанных артерий и вен. Ангиография сосудов головного мозга позволяет детально изучить структуру мальформации, определить питающие ее артерии и дренирующие вены, что является ключевой информацией для выбора тактики лечения.
• Оценка стенозов и окклюзий. Стеноз — это сужение просвета сосуда, а окклюзия — его полная закупорка. Чаще всего они вызваны атеросклерозом. Церебральная ангиография точно показывает степень сужения и его влияние на мозговой кровоток.
• Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульт). При ишемическом инсульте, вызванном закупоркой крупной артерии тромбом, ЦАГ выполняется для точной локализации тромба и проведения механической тромбэктомии — его удаления с помощью специальных инструментов.
• Планирование нейрохирургических операций. Перед удалением некоторых опухолей головного мозга необходимо оценить их кровоснабжение. Ангиография помогает хирургу понять, какие сосуды питают опухоль, чтобы минимизировать кровопотерю во время операции. Иногда перед операцией проводится эмболизация (закупорка) питающих опухоль сосудов.
• Диагностика васкулитов. Васкулит — это воспаление стенки кровеносных сосудов. ЦАГ может выявить характерные для васкулита изменения в виде чередования участков сужения и расширения сосудов.

Конкретные симптомы и состояния, при которых врач может направить на исследование

Решение о назначении церебральной ангиографии принимается на основании конкретных клинических проявлений, которые указывают на возможную сосудистую проблему. Пациенты не всегда могут связать свои симптомы с патологией сосудов мозга, поэтому важно понимать, какие жалобы могут стать поводом для такого углубленного обследования.

Ниже представлена таблица с основными симптомами и возможными причинами, которые помогает выявить ЦАГ.

Когда церебральная ангиография не нужна: роль других методов диагностики

Несмотря на свою высокую информативность, церебральная ангиография является инвазивной процедурой, связанной с определенными рисками, поэтому ее назначают по строгим показаниям. Во многих случаях первичную диагностику можно и нужно проводить с помощью неинвазивных методов, которые безопасны и широко доступны.

Основными альтернативами являются:

• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Этот метод используется для оценки состояния сосудов шеи (сонных и позвоночных артерий). Он позволяет выявить атеросклеротические бляшки, измерить степень стеноза и скорость кровотока. Это отличный скрининговый инструмент.
• Компьютерно-томографическая ангиография (КТ-ангиография). Быстрый и высокоинформативный метод, который заключается во внутривенном введении контраста с последующим КТ-сканированием. Он хорошо визуализирует крупные и средние артерии, позволяет выявлять аневризмы, тромбозы. Часто является первым шагом в диагностике при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние.
• Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография). Метод, позволяющий визуализировать сосуды без использования рентгеновского излучения и, в некоторых режимах, даже без введения контраста. МР-ангиография хорошо подходит для скрининга на аневризмы и мальформации, а также для оценки состояния вен головного мозга.

Церебральная ангиография назначается в тех случаях, когда результаты этих исследований неубедительны, противоречивы или когда требуется получить максимально точную анатомическую информацию для планирования сложной операции, недоступную при неинвазивной визуализации.

Противопоказания и риски: о чем важно знать

Как и любая инвазивная процедура, ангиография сосудов головного мозга имеет свои противопоказания и сопряжена с определенными рисками. Перед назначением исследования врач всегда тщательно взвешивает потенциальную пользу и возможный вред для пациента. Важно открыто обсуждать все опасения со своим лечащим врачом.

К основным противопоказаниям относятся:

• Аллергия на йодсодержащие контрастные препараты. Это абсолютное противопоказание, так как реакция может быть жизнеугрожающей.
• Тяжелая почечная недостаточность. Контрастное вещество выводится почками, и его введение может усугубить имеющееся поражение.
• Тяжелые нарушения свертываемости крови. Повышается риск кровотечения из места пункции артерии.
• Тяжелое общее состояние пациента, декомпенсация хронических заболеваний.

Потенциальные риски и осложнения, связанные с ЦАГ, встречаются редко, но о них необходимо знать. Они включают осложнения в месте пункции (гематома, тромбоз), аллергические реакции на контраст, а также неврологические осложнения, такие как транзиторная ишемическая атака или инсульт (риск, как правило, не превышает 1–2%). Проведение процедуры в специализированном центре опытной командой специалистов позволяет свести эти риски к минимуму.

Список литературы

1. Крылов В.В. (ред.) Нейрохирургия и нейрореаниматология: учебник. — М.: АБВ-пресс, 2018. — 840 с.
2. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Нейрорентгенология: в 3 т. Т. 1. — М., 2019.
3. Клинические рекомендации «Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы». Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России. — 2020.
4. Connors, J. J., Sacks, D., Furlan, A. J., et al. (2003). Training, competency, and credentialing standards for diagnostic carotid and cerebral angiography, carotid stenting, and cerebrovascular intervention: A joint statement from the American Academy of Neurology, the American Association of Neurological Surgeons, the American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology, the American Society of Neuroradiology, the Congress of Neurological Surgeons, the AANS/CNS Cerebrovascular Section, and the Society of Interventional Radiology. Neurology, 61(2), 190–198.
5. Hoh, B. L., & Ko, N. U. (2016). Management of Unruptured Intracranial Aneurysms. In Youmans and Winn Neurological Surgery (7th ed., Vol. 4, pp. 3850-3860). Elsevier.