Противопоказания к ангиографии мозга: кому это исследование запрещено

Противопоказания к ангиографии мозга — это критически важный аспект, который необходимо учитывать перед назначением этой высокоточной диагностической процедуры. Церебральная ангиография, являясь «золотым стандартом» в визуализации сосудов головного мозга, позволяет выявлять аневризмы, мальформации, стенозы и другие патологии. Однако, как и любое инвазивное вмешательство, она сопряжена с определёнными рисками и имеет ряд состояний, при которых её проведение может нанести больше вреда, чем пользы. Понимание этих ограничений помогает врачу и пациенту принять взвешенное решение и, при необходимости, выбрать альтернативные, более безопасные методы диагностики.

Что такое церебральная ангиография и почему к ней есть противопоказания

Церебральная ангиография — это инвазивный рентгенологический метод исследования. Его суть заключается во введении специального контрастного вещества в кровеносную систему через катетер, который обычно устанавливается в артерию на руке или в паху и под рентгеновским контролем продвигается к сосудам, питающим головной мозг. После введения контраста выполняется серия рентгеновских снимков, которые с высокой чёткостью показывают строение, проходимость и возможные патологии артерий и вен головного мозга.

Именно особенности самой процедуры определяют список противопоказаний. Существует три основных фактора риска:

• Использование йодсодержащего контрастного вещества. Это вещество может вызывать аллергические реакции: от лёгкой крапивницы до жизнеугрожающего анафилактического шока. Кроме того, оно обладает нефротоксичностью, то есть может повредить почки, особенно если их функция уже нарушена.
• Инвазивный характер процедуры. Введение катетера в артерию связано с риском кровотечения в месте пункции, повреждения стенки сосуда, образования тромбов или отрыва атеросклеротической бляшки, что может привести к инсульту.
• Лучевая нагрузка. Как и любое рентгеновское исследование, ангиография головного мозга связана с воздействием ионизирующего излучения, что особенно опасно во время беременности.

Именно сочетание этих факторов требует тщательной оценки состояния пациента перед назначением исследования.

Абсолютные противопоказания: когда ангиография строго запрещена

Абсолютные противопоказания — это состояния, при которых риск осложнений настолько высок, что проведение церебральной ангиографии недопустимо. В таких случаях врач обязан искать альтернативные методы диагностики. Ниже представлен перечень таких состояний.

• Тяжёлая аллергическая реакция на йод или контрастные препараты в анамнезе. Если у пациента в прошлом был анафилактический шок, отёк Квинке или тяжёлая генерализованная крапивница в ответ на введение йодсодержащего контраста, повторное его использование категорически запрещено. Риск развития ещё более тяжёлой и неконтролируемой реакции слишком велик.
• Острая почечная недостаточность или тяжёлая хроническая болезнь почек. При значительном снижении функции почек (обычно оценивается по скорости клубочковой фильтрации) организм не может эффективно вывести контрастное вещество. Это может привести к его накоплению и дальнейшему токсическому повреждению почек, вплоть до полной потери их функции и необходимости в диализе.
• Беременность. Рентгеновское излучение обладает тератогенным эффектом, то есть может вызывать пороки развития у плода. Особенно опасно его воздействие в первом триместре, когда происходит закладка всех органов и систем. Процедура может быть выполнена только по жизненным показаниям, когда угроза для жизни матери превышает риск для плода, и только после консилиума врачей.
• Тяжёлое, нестабильное состояние пациента. Проведение ангиографии мозга у пациентов в состоянии шока, с острым инфарктом миокарда, декомпенсированной сердечной недостаточностью или тяжёлым инфекционным процессом (сепсисом) сопряжено с крайне высоким риском фатальных осложнений. Сначала необходимо стабилизировать общее состояние пациента.

Относительные противопоказания: когда риск нужно взвешивать

Относительные противопоказания — это состояния, которые повышают риск осложнений, но не делают процедуру абсолютно невозможной. В таких случаях решение принимается индивидуально. Врач взвешивает потенциальную пользу от полученной диагностической информации и возможные риски, связанные с исследованием. Если польза перевешивает, процедура проводится, но с особой осторожностью и специальной подготовкой.

Вот основные относительные противопоказания к ангиографии головного мозга:

Подготовка к процедуре при наличии относительных противопоказаний

Если у пациента есть относительные противопоказания, но диагностическая ценность ангиографии мозга высока, проводится тщательная подготовка для минимизации рисков. Это командная работа, в которой участвуют нейрохирург, рентгенэндоваскулярный хирург, анестезиолог и, при необходимости, другие специалисты — нефролог, кардиолог, аллерголог.

План подготовки может включать:

• Консультации смежных специалистов. Нефролог оценит риски для почек и назначит протокол гидратации. Аллерголог поможет составить схему премедикации.
• Лабораторные исследования. Обязательно оценивается уровень креатинина и скорость клубочковой фильтрации для оценки функции почек, а также коагулограмма для оценки свёртывающей системы крови.
• Медикаментозная подготовка. Это может быть приём антигистаминных препаратов, гормонов (кортикостероидов), коррекция доз сахароснижающих или антикоагулянтных препаратов.
• Гидратация. Пациенту назначают обильное питьё или внутривенное введение физиологического раствора до и после процедуры для "промывания" почек и ускорения выведения контраста.

Только после комплексной оценки и проведения всех подготовительных мероприятий принимается окончательное решение о возможности и безопасности выполнения церебральной ангиографии.

Альтернативные методы исследования сосудов головного мозга

В ситуациях, когда противопоказания к церебральной ангиографии делают её проведение невозможным, современная медицина предлагает неинвазивные или менее инвазивные методы визуализации. Важно понимать, что они не всегда могут полностью заменить ангиографию, но часто дают достаточно информации для постановки диагноза и планирования лечения.

• Компьютерно-томографическая ангиография (КТ-ангиография, КТА). Метод основан на внутривенном (а не внутриартериальном) введении контрастного вещества с последующим выполнением серии КТ-снимков. КТА отлично визуализирует артерии, позволяет выявлять аневризмы и стенозы. Минусы: также используется йодсодержащий контраст и лучевая нагрузка, хотя и несколько ниже.
• Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография, МРА). Позволяет получить изображение сосудов с использованием магнитного поля, без рентгеновского излучения. Может проводиться как с введением контраста (на основе гадолиния, который реже вызывает аллергию и менее нефротоксичен), так и без него (бесконтрастные методики). Идеальна для беременных и пациентов с аллергией на йод. Минусы: менее чёткое изображение мелких сосудов по сравнению с классической ангиографией, наличие противопоказаний к МРТ (кардиостимуляторы, металлические импланты).
• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Безопасный и доступный метод, использующий ультразвук для оценки кровотока в крупных сосудах шеи и основания мозга. Не требует введения контраста и не несёт лучевой нагрузки. Минусы: позволяет оценить только скорость и направление кровотока, но не даёт детального анатомического изображения сосудистой сети, особенно внутри черепа.

Выбор альтернативного метода зависит от клинической задачи, предполагаемого диагноза и индивидуальных особенностей пациента. Решение всегда принимает лечащий врач, сопоставляя диагностические возможности каждого метода с потенциальными рисками.

Список литературы

1. Нейрохирургия: учебник / под ред. В. В. Крылова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 992 с.
2. Клинические рекомендации: Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2021.
3. Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T., et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):e344-e418.
4. Osborn A.G., Hedlund G.L., Salzman K.L. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier, 2017. — 1248 p.
5. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme, 2019. — 1888 p.