Противопоказания к нейрохирургии при болезни Паркинсона: когда риск высок

Решение о нейрохирургическом лечении, таком как глубинная стимуляция мозга (DBS), является важным шагом в управлении симптомами болезни Паркинсона. Этот метод может значительно улучшить качество жизни, уменьшив тремор, скованность и замедленность движений. Однако важно понимать, что существуют противопоказания к нейрохирургии при болезни Паркинсона и эта процедура подходит не каждому. Оценка потенциальных рисков и пользы — это сложный процесс, который требует тщательного обследования и совместной работы пациента и команды врачей. Основная цель — убедиться, что операция принесет больше пользы, чем вреда, и не усугубит существующие проблемы.

Почему нейрохирургическое лечение подходит не всем пациентам с БП

Нейрохирургическое вмешательство, в частности глубинная стимуляция мозга, является высокотехнологичным методом лечения, направленным на коррекцию двигательных нарушений при болезни Паркинсона (БП). Суть метода заключается в имплантации тонких электродов в определенные структуры мозга, которые затем соединяются с нейростимулятором, вшитым под кожу в области груди. Этот прибор генерирует электрические импульсы, которые модулируют активность нейронов и помогают контролировать симптомы. Однако успех операции напрямую зависит от точности постановки диагноза и отсутствия факторов, которые могут привести к серьезным осложнениям или отсутствию положительного эффекта. Если у пациента есть сопутствующие тяжелые заболевания, выраженные когнитивные или психические расстройства, риски, связанные с анестезией, самой операцией и послеоперационным периодом, могут значительно превышать ожидаемую пользу.

Абсолютные противопоказания: когда операция невозможна

Абсолютные противопоказания — это состояния, при которых проведение нейрохирургической операции категорически не рекомендуется из-за крайне высокого риска осложнений или гарантированного отсутствия положительного результата. Команда специалистов не пойдет на такой риск, так как основная заповедь медицины — не навредить.

• Неправильный диагноз. Хирургическое лечение эффективно только при идиопатической болезни Паркинсона. Если у пациента диагностирован атипичный паркинсонизм (например, мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич), глубинная стимуляция мозга не принесет ожидаемого эффекта, так как при этих заболеваниях поражаются другие системы мозга.
• Выраженные когнитивные нарушения (деменция). Если у пациента уже есть значительные проблемы с памятью, вниманием и мышлением, операция может усугубить эти нарушения. Хирургическое вмешательство является стрессом для мозга, и у пациентов с деменцией риск дальнейшего снижения когнитивных функций очень высок.
• Тяжелые, неконтролируемые психические расстройства. Активная фаза психоза, тяжелая депрессия, выраженная тревожность или суицидальные мысли являются строгими противопоказаниями. Операция и процесс адаптации к стимуляции могут дестабилизировать психическое состояние и привести к обострению заболевания.
• Отсутствие или слабый ответ на препараты леводопы. Эффективность терапии леводопой — один из главных прогностических признаков успеха DBS. Если симптомы пациента практически не улучшаются при приеме адекватных доз леводопы, это означает, что и электрическая стимуляция, скорее всего, будет неэффективной.

Относительные противопоказания: когда решение принимается индивидуально

Относительные противопоказания — это факторы, которые повышают риск операции, но не исключают ее полностью. В таких случаях решение принимается мультидисциплинарной командой врачей после тщательного взвешивания всех «за» и «против» для конкретного пациента. Каждый случай рассматривается индивидуально.

• Возраст старше 70–75 лет. Сам по себе возраст не является строгим ограничением. Однако у пожилых пациентов чаще встречаются сопутствующие заболевания и атрофические изменения в мозге, а компенсаторные возможности организма снижены, что увеличивает риски осложнений. Важен не столько паспортный, сколько биологический возраст и общее состояние здоровья.
• Умеренные когнитивные нарушения. Легкие проблемы с памятью или вниманием требуют особого внимания. Нейропсихологическое тестирование помогает оценить степень риска и спрогнозировать, как операция может повлиять на мыслительные функции. Иногда потенциальная польза для двигательных функций может перевешивать умеренный когнитивный риск.
• Наличие контролируемых психических заболеваний. Если депрессия или тревожное расстройство успешно контролируются медикаментозно и с помощью психотерапии, операция может быть рассмотрена. Однако требуется тщательное наблюдение психиатра до и после вмешательства.
• Тяжелые сопутствующие заболевания. Декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжелые заболевания легких, почечная недостаточность, неконтролируемый сахарный диабет или нарушения свертываемости крови значительно повышают риск анестезии и самой операции. Перед тем как рассматривать нейрохирургию, необходимо добиться стабилизации этих состояний.
• Значительные структурные изменения в мозге. Выраженная атрофия (уменьшение объема) головного мозга или наличие постинсультных кист в областях, близких к цели стимуляции, могут затруднить точную установку электродов и снизить эффективность лечения.

Ключевые факторы оценки рисков перед операцией

Чтобы принять взвешенное решение, проводится комплексное предоперационное обследование. Оно помогает выявить все возможные противопоказания и оценить потенциальные риски. Ниже представлена таблица с основными этапами оценки.

Роль мультидисциплинарной команды в принятии решения

Окончательное решение о возможности проведения нейрохирургической операции при БП никогда не принимается одним врачом. Это результат работы целой команды специалистов, которые совместно анализируют данные обследования и обсуждают каждый клинический случай. Такой подход позволяет минимизировать риски и выбрать оптимальную тактику лечения для каждого отдельного пациента. В состав команды обычно входят:

• Невролог-паркинсонолог — основной лечащий врач, который лучше всех знает историю болезни пациента и оценивает показания к операции.
• Нейрохирург — специалист, который будет проводить операцию. Он оценивает техническую возможность вмешательства на основе данных МРТ и общего состояния пациента.
• Нейропсихолог — проводит тестирование когнитивных функций и дает заключение о рисках их ухудшения.
• Психиатр — оценивает психическое состояние и риски его дестабилизации.
• Терапевт/Кардиолог — дает заключение о готовности организма пациента перенести операцию и анестезию.

Только после всестороннего обсуждения и согласия всех членов команды пациенту дается рекомендация о проведении или отказе от хирургического лечения. Это гарантирует, что решение будет максимально объективным и безопасным для пациента, столкнувшегося с болезнью Паркинсона.

Список литературы

1. Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие заболевания экстрапирамидной системы. Клинические рекомендации РФ. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. — 5-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 384 с.
3. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. — М.: МЕДпресс, 1999. — 416 с.
4. Deuschl G., Schade-Brittinger C., Krack P., et al. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J Med. 2006;355(9):896-908.
5. Fox S.H., Katzenschlager R., Lim S.Y., et al. International Parkinson and Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review: Update on Treatments for the Motor Symptoms of Parkinson's Disease. Mov Disord. 2018;33(8):1248-1266.