Определение показаний к операции при болезни Паркинсона: кому поможет хирург

Определение показаний к операции при болезни Паркинсона — это важнейший этап, который позволяет отделить надежду на улучшение от неоправданных рисков. Хирургическое лечение, в частности глубокая стимуляция мозга (DBS), не является методом излечения, но для определенной группы пациентов может стать мощным инструнтом для возвращения контроля над движениями и значительного улучшения качества жизни. Решение о возможности операции всегда принимается командой специалистов после тщательной оценки состояния пациента, течения заболевания и ответа на медикаментозную терапию. Главная задача — понять, исчерпаны ли возможности консервативного лечения и превысит ли потенциальная польза от вмешательства возможные риски.

Когда медикаментозная терапия исчерпывает свои возможности

На начальных стадиях болезни Паркинсона (БП) препараты леводопы и агонисты дофаминовых рецепторов обычно дают прекрасный результат. Этот период, который может длиться несколько лет, называют «медовым месяцем» лекарственной терапии. Однако по мере прогрессирования заболевания эффективность препаратов снижается и появляются двигательные осложнения. Именно их развитие становится основным сигналом к рассмотрению хирургического лечения.

• Моторные флуктуации. Это состояние, когда действие лекарств становится непредсказуемым. Периоды хорошего контроля над симптомами («периоды включения») сменяются «периодами выключения», когда двигательные нарушения, такие как скованность, замедленность и тремор, возвращаются с прежней силой еще до приема следующей дозы препарата. Пациент начинает жить «от таблетки до таблетки», что резко снижает качество жизни.
• Лекарственные дискинезии. Это избыточные, непроизвольные движения (подергивания, раскачивания, гримасы), которые возникают на пике действия препаратов леводопы. Парадоксально, но лекарство, которое должно бороться с недостатком движений, провоцирует их избыток. Дискинезии могут быть настолько выраженными, что мешают повседневной активности не меньше, чем основные симптомы болезни Паркинсона.

Когда коррекция схемы и дозировок препаратов больше не позволяет добиться стабильного состояния без этих осложнений, наступает «терапевтическое окно» для рассмотрения вопроса о глубокой стимуляции мозга.

Идеальный кандидат на хирургическое лечение: портрет пациента

Успех операции напрямую зависит от правильного отбора кандидатов. Существует ряд четких критериев, которые позволяют с высокой вероятностью прогнозировать хороший результат от хирургического вмешательства. Для наглядности можно составить портрет пациента, которому, скорее всего, поможет операция.

• Точный диагноз. Операция эффективна только при идиопатической болезни Паркинсона. Она не поможет при так называемых синдромах паркинсонизма-плюс (например, мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич), которые имеют схожие симптомы, но другую природу. Поэтому подтверждение диагноза — первый и самый важный шаг.
• Сохраняющийся ответ на леводопу. Это ключевой прогностический признак. Если симптомы пациента значительно уменьшаются после приема препаратов леводопы, это говорит о том, что дофаминергическая система мозга все еще восприимчива к стимуляции. Глубокая стимуляция мозга (DBS) во многом имитирует эффект леводопы, поэтому хороший ответ на препарат предсказывает хороший ответ на операцию.
• Наличие тяжелых моторных флуктуаций и/или дискинезий. Как уже упоминалось, именно эти осложнения, не поддающиеся медикаментозной коррекции, являются главным показанием к DBS.
• Длительность заболевания. Обычно операцию рассматривают у пациентов с длительностью БП не менее 4–5 лет. Этого времени достаточно, чтобы диагноз был подтвержден, а также чтобы проявились двигательные осложнения.
• Отсутствие грубых когнитивных нарушений. У пациента не должно быть деменции. Хирургическое вмешательство является нагрузкой для мозга и может усугубить имеющиеся когнитивные проблемы. Перед операцией обязательно проводится нейропсихологическое тестирование для оценки памяти, внимания и мышления.
• Стабильное психическое состояние. Тяжелая, неконтролируемая депрессия, психозы или другие серьезные психические расстройства являются противопоказанием. Эти состояния должны быть скомпенсированы до рассмотрения вопроса об операции.
• Реалистичные ожидания. Пациент и его семья должны четко понимать, какие симптомы операция может улучшить, а на какие не повлияет. Хирургия — это не излечение, а метод симптоматического контроля.

Абсолютные и относительные противопоказания к операции

Не всем пациентам с болезнью Паркинсона можно рекомендовать хирургическое лечение. Существуют состояния, при которых риск вмешательства значительно превышает потенциальную пользу. Эти противопоказания делят на абсолютные, при которых операция невозможна, и относительные, при которых решение принимается индивидуально после взвешивания всех факторов.

Ниже представлена таблица, которая поможет разграничить эти состояния.

Роль мультидисциплинарной команды в принятии решения

Решение о проведении операции никогда не принимается одним врачом. Это результат совместной работы целой команды специалистов, каждый из которых оценивает пациента со своей стороны. Такой подход позволяет минимизировать риски и максимально точно спрогнозировать исход вмешательства.

• Невролог-паркинсонолог. Это ведущий специалист, который наблюдает пациента, оценивает динамику болезни Паркинсона, проводит специальные тесты (например, «леводопа-тест» для оценки реакции на препарат) и определяет, исчерпаны ли возможности консервативной терапии.
• Нейрохирург. Оценивает общее состояние пациента, анализирует данные МРТ головного мозга на предмет структурных изменений, которые могут помешать операции, и обсуждает с пациентом технические аспекты и риски самого вмешательства.
• Нейропсихолог. Проводит детальное тестирование когнитивных функций (память, внимание, мышление) и эмоционального состояния. Его заключение крайне важно для исключения деменции и оценки рисков послеоперационного ухудшения когнитивных способностей.
• Психиатр. Оценивает психический статус пациента, выявляет наличие депрессии, тревоги, психотических симптомов и дает рекомендации по их коррекции до и после операции.

Только после того, как все члены команды придут к единому мнению о том, что польза от операции для конкретного пациента превышает риски, дается рекомендация к ее проведению.

Что операция может и чего не может: управляем ожиданиями

Для принятия взвешенного решения крайне важно четко понимать границы возможностей хирургического лечения болезни Паркинсона. Глубокая стимуляция мозга нацелена на коррекцию тех симптомов, которые чувствительны к леводопе, но она не останавливает прогрессирование самого заболевания и не влияет на некоторые проявления БП.

Симптомы, на которые операция влияет положительно:

• Тремор (дрожание). DBS очень эффективно подавляет тремор покоя, часто полностью.
• Ригидность (скованность). Значительно уменьшает мышечную скованность.
• Брадикинезия (замедленность движений). Увеличивает скорость и амплитуду движений.
• Моторные флуктуации. Сглаживает перепады между «периодами включения» и «выключения», обеспечивая более стабильное состояние в течение дня.
• Лекарственные дискинезии. Успешно контролирует избыточные движения, что позволяет снизить дозу леводопы.

Симптомы, на которые операция практически не влияет или может ухудшить:

• Нарушения речи (дизартрия). Речь может остаться на прежнем уровне или даже несколько ухудшиться.
• Проблемы с равновесием и постуральная неустойчивость. Эти симптомы часто плохо поддаются коррекции.
• Застывания при ходьбе («прилипание» ног к полу). Эффект на этот симптом непредсказуем и часто незначителен.
• Когнитивные нарушения. Операция не улучшает память и мышление.
• Вегетативные симптомы (запоры, нарушения мочеиспускания, падение давления).
• Депрессия, апатия, тревога. Эти состояния требуют отдельного лечения.

Понимание этих нюансов помогает пациенту и его близким сформировать правильные ожидания и принять осознанное решение о необходимости хирургического лечения.

Список литературы

1. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. — М.: МЕДпресс-информ, 2014. — 384 с.
2. Болезнь Паркинсона: клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2021.
3. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
4. Иллариошкин С.Н., Левин О.С. (ред.) Болезнь Паркинсона и расстройства движений: Руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 384 с.
5. Deuschl G., Schade-Brittinger C., Krack P., et al. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J Med. 2006;355(9):896–908.
6. Okun M.S. Deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J Med. 2012;367(16):1529–1538.