Лечение гидроцефалии нормального давления у пожилых с помощью шунтирования

Лечение гидроцефалии нормального давления (ГНД) у пожилых с помощью шунтирования — это основной и наиболее эффективный метод, направленный на восстановление нарушенной циркуляции спинномозговой жидкости и уменьшение симптомов заболевания. Эта нейрохирургическая операция позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов, страдающих от характерной триады признаков: нарушения походки, снижения когнитивных функций и недержания мочи. Правильно подобранная тактика и своевременное вмешательство дают шанс на возвращение к более активной и полноценной жизни.

Что такое гидроцефалия нормального давления и почему она возникает у пожилых

Гидроцефалия нормального давления представляет собой хроническое состояние, при котором в полостях головного мозга (желудочках) накапливается избыточное количество спинномозговой жидкости, или ликвора. Вопреки названию, внутричерепное давление при этом заболевании чаще всего остается в пределах нормы или незначительно повышается. Избыток ликвора сдавливает окружающие ткани мозга, что и приводит к развитию характерных симптомов.

Основная причина развития идиопатической ГНД (то есть без явной предшествующей причины) у пожилых людей до конца не ясна. Предполагается, что с возрастом нарушается способность организма реабсорбировать (всасывать обратно в кровоток) спинномозговую жидкость. Вторичная гидроцефалия нормального давления может развиться после перенесенных черепно-мозговых травм, инсультов, менингитов или субарахноидальных кровоизлияний.

Ключевая особенность ГНД — это так называемая «триада Хакима — Адамса», включающая три основных симптома:

• Нарушение ходьбы (апраксия ходьбы): Пациенты жалуются на неустойчивость, шаткость, семенящую походку с широко расставленными ногами. Им трудно сделать первый шаг, как будто ноги «приклеены к полу». Повороты даются с большим трудом. Это, как правило, первый и самый заметный симптом.
• Когнитивные нарушения: Проявляются в виде замедленности мышления, снижения концентрации внимания, проблем с памятью на недавние события, апатии и потери инициативности. Эти симптомы часто ошибочно принимают за проявления болезни Альцгеймера или старческой деменции.
• Нарушение контроля над мочеиспусканием: Начинается с частых и внезапных позывов, а со временем может прогрессировать до полного недержания мочи.

Вентрикулоперитонеальное шунтирование: золотой стандарт лечения ГНД

Наиболее распространенным и признанным во всем мире методом лечения гидроцефалии нормального давления является вентрикулоперитонеальное шунтирование. Суть операции заключается в создании нового пути для оттока избыточной спинномозговой жидкости из желудочков головного мозга в брюшную полость, где она безопасно всасывается организмом. Это позволяет уменьшить давление на мозговые структуры и способствует регрессу симптомов.

Шунтирующая система состоит из трех основных компонентов:

1. Вентрикулярный катетер: тонкая силиконовая трубка, которая вводится в один из боковых желудочков головного мозга.
2. Клапан: специальное устройство, которое регулирует объем и скорость оттока ликвора. Клапан имплантируется под кожу головы, обычно за ухом. Современные клапаны могут быть программируемыми, что позволяет нейрохирургу изменять их настройки без повторной операции, используя внешнее магнитное устройство.
3. Перитонеальный катетер: длинная трубка, которая проводится под кожей от клапана вниз по шее и грудной клетке в брюшную полость.

Именно возможность неинвазивной (без разрезов) настройки давления в клапане после операции делает программируемые шунты предпочтительным выбором. Это позволяет тонко подобрать оптимальный режим дренирования для каждого пациента, избегая осложнений, связанных как с недостаточным, так и с избыточным оттоком ликвора.

Ключевые критерии отбора пациентов на операцию

Шунтирование является эффективным, но не универсальным методом лечения. Успех операции напрямую зависит от тщательного отбора кандидатов. Не у всех пациентов с симптомами ГНД будет наблюдаться улучшение после установки шунта. Поэтому перед принятием решения о хирургическом вмешательстве проводится комплексная диагностика.

Ключевым прогностическим тестом является так называемый «тап-тест» (от англ. tap test), или разгрузочная люмбальная пункция. Во время этой процедуры врач через прокол в поясничной области выводит 30–50 мл спинномозговой жидкости. Затем в течение нескольких часов или дней оценивается состояние пациента, в первую очередь — его походка. Если после пункции наблюдается заметное, пусть и временное, улучшение походки и устойчивости, это считается положительным прогностическим признаком. Такой результат с высокой вероятностью указывает на то, что установка постоянной шунтирующей системы принесет стойкий положительный эффект.

Основные факторы, повышающие вероятность успеха операции:

• Наличие полной триады симптомов, при этом нарушение ходьбы появилось первым.
• Краткая длительность заболевания (симптомы появились менее года назад).
• Положительный результат «тап-теста».
• Отсутствие выраженной атрофии головного мозга по данным МРТ.
• Установленная причина гидроцефалии (например, перенесенная травма или кровоизлияние).

Этапы проведения шунтирующей операции

Операция по установке вентрикулоперитонеального шунта является стандартной нейрохирургической процедурой и проводится под общим наркозом. Весь процесс можно условно разделить на несколько этапов, которые для наглядности представлены в таблице.

Возможные риски и осложнения шунтирования

Как и любое хирургическое вмешательство, шунтирование сопряжено с определенными рисками. Важно понимать, что большинство осложнений успешно лечатся, а их частота невелика при выполнении операции в специализированном центре опытным нейрохирургом. Тем не менее, пациенты и их родственники должны быть осведомлены о возможных проблемах.

К наиболее частым осложнениям относятся:

• Инфекция: Может возникнуть в области раны или распространиться на всю шунтирующую систему. Риск наиболее высок в первые недели после операции. Для профилактики назначаются антибиотики. В случае развития инфекции может потребоваться удаление системы и повторная установка после лечения.
• Дисфункция шунта: Может быть вызвана закупоркой (окклюзией) одного из катетеров или неисправностью клапана. Это приводит к возобновлению симптомов гидроцефалии. Лечение заключается в ревизии (проверке и замене) неработающей части системы.
• Гипердренирование или гиподренирование: Слишком быстрый или, наоборот, недостаточный отток ликвора. Использование программируемых клапанов значительно снижает этот риск, так как позволяет настроить давление без повторной операции. Гипердренирование может привести к головным болям и развитию субдуральных гематом (скоплений крови под оболочками мозга).

Жизнь после операции: реабилитация и долгосрочное наблюдение

Успешная операция — это только начало пути к восстановлению. Улучшение после шунтирования происходит не мгновенно. Первым, как правило, улучшается контроль над мочеиспусканием. Затем в течение нескольких недель и месяцев постепенно восстанавливается походка. Когнитивные функции улучшаются медленнее всего, и степень их восстановления индивидуальна.

Важную роль в послеоперационном периоде играет реабилитация. Занятия с физиотерапевтом, лечебная физкультура, упражнения на равновесие и координацию помогают ускорить восстановление двигательных навыков. Пациент и его семья должны понимать, что для достижения максимального эффекта требуются время и активное участие в реабилитационном процессе.

После выписки из стационара необходимо пожизненное наблюдение у нейрохирурга. Плановые осмотры обычно проводятся через 3, 6 и 12 месяцев после операции, а затем — ежегодно. Во время визитов врач оценивает состояние пациента и при необходимости корректирует настройки программируемого клапана. Родственникам следует внимательно следить за состоянием пациента и немедленно обращаться к врачу при появлении тревожных симптомов, таких как:

• Возвращение или усиление нарушений ходьбы, памяти или контроля тазовых функций.
• Сильные головные боли, тошнота, рвота.
• Повышение температуры, покраснение или припухлость кожи в области прохождения шунта.
• Сонливость, спутанность сознания.

Современное шунтирование при гидроцефалии нормального давления — это проверенная технология, которая дарит пожилым пациентам реальный шанс на улучшение самочувствия и возвращение к активной жизни. Ключ к успеху лежит в своевременной диагностике, тщательном отборе кандидатов и слаженной работе команды врачей и самого пациента на всех этапах лечения и реабилитации.

Список литературы

1. Идиопатическая нормотензивная гидроцефалия : клинические рекомендации РФ / Ассоциация нейрохирургов России. — 2021.
2. Нейрохирургия : учебник / Б. В. Гайдар, В. Е. Парфенов, Д. В. Свистов. — СПб. : СпецЛит, 2015. — 640 с.
3. Adams R. D., Fisher C. M., Hakim S., Ojemann R. G., Sweet W. H. Symptomatic Occult Hydrocephalus with «Normal» Cerebrospinal-Fluid Pressure. A Treatable Syndrome // The New England Journal of Medicine. — 1965. — Vol. 273. — P. 117—126.
4. The value of supplemental prognostic tests for the preoperative assessment of idiopathic normal-pressure hydrocephalus / A. Marmarou, M. Bergsneider, P. Klinge, N. Relkin, P. M. Black // Neurosurgery. — 2005. — Vol. 57(3 Suppl). — P. S17—S28.
5. Guidelines for Management of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus (Third Edition): Endorsed by the Japanese Society of Normal Pressure Hydrocephalus / M. Nakajima, S. Yamada, M. Miyajima, et al. // Neurologia medico-chirurgica. — 2021. — Vol. 61(2). — P. 63—97.