Альтернативы шунтированию: эндоскопическое лечение гидроцефалии без импланта

Диагноз «гидроцефалия», или водянка головного мозга, часто вызывает у пациентов и их близких тревогу, во многом связанную с перспективой установки шунтирующей системы. Однако современная нейрохирургия предлагает эффективные альтернативы, и ключевой из них является эндоскопическое лечение гидроцефалии — высокотехнологичный метод, позволяющий восстановить естественный отток спинномозговой жидкости без необходимости имплантации постоянного устройства. Этот подход направлен на устранение причины проблемы, а не только на борьбу с ее последствиями, что открывает новые возможности для пациентов всех возрастов.

Что такое эндоскопическое лечение гидроцефалии

Эндоскопическое лечение гидроцефалии представляет собой группу малоинвазивных нейрохирургических операций, выполняемых с помощью специального инструмента — нейроэндоскопа. Нейроэндоскоп — это тонкая трубка, оснащенная миниатюрной видеокамерой и источником света, которая вводится в желудочковую систему головного мозга через небольшое фрезевое отверстие в черепе. Изображение с камеры передается на большой экран, что позволяет хирургу видеть внутренние структуры мозга с высоким увеличением и точностью. Главная цель таких вмешательств — не просто дренировать избыток жидкости, как это делает шунт, а создать новые или восстановить естественные пути для ее циркуляции внутри головного мозга. По сути, хирург устраняет «пробку» в системе циркуляции ликвора, позволяя организму самостоятельно регулировать внутричерепное давление.

Основные виды эндоскопических операций

В зависимости от причины и типа гидроцефалии нейрохирург выбирает наиболее подходящий вид эндоскопического вмешательства. Все эти методы нацелены на восстановление нормальной динамики спинномозговой жидкости (ликвора).

• Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка (ЭТВ). Это наиболее распространенный вид эндоскопического лечения. Суть операции заключается в создании небольшого отверстия (стомы) в дне третьего желудочка мозга. Это позволяет ликвору напрямую оттекать в цистерны основания мозга, обходя место закупорки (например, на уровне Сильвиева водопровода). Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка особенно эффективна при окклюзионной, то есть связанной с блоком, форме гидроцефалии.
• Коагуляция сосудистых сплетений (КСС). Сосудистые сплетения — это структуры внутри желудочков мозга, которые вырабатывают основную часть спинномозговой жидкости. При помощи специального электрода, проведенного через эндоскоп, хирург прижигает (коагулирует) часть этих сплетений. Это приводит к уменьшению продукции ликвора. Коагуляция сосудистых сплетений часто применяется у младенцев и нередко сочетается с ЭТВ для достижения максимального эффекта.
• Фенестрация арахноидальных кист. Иногда гидроцефалия вызвана кистами — заполненными жидкостью полостями, которые сдавливают мозг и блокируют пути оттока ликвора. С помощью эндоскопа хирург может создать отверстия в стенках кисты, соединив ее полость с желудочковой системой или цистернами мозга. Это позволяет опорожнить кисту и устранить препятствие для циркуляции жидкости.

Преимущества эндоскопического лечения перед шунтированием

Выбор между установкой шунта и эндоскопической операцией всегда индивидуален, однако у последней есть ряд весомых преимуществ, которые делают ее предпочтительным методом в подходящих случаях. Главное отличие — отсутствие постоянного имплантата, что снимает многие проблемы, связанные с шунтирующими системами.

Кому подходит эндоскопическое лечение: показания и противопоказания

Эндоскопические методы являются мощным инструментом в руках нейрохирурга, но они подходят не для всех форм гидроцефалии. Тщательный отбор пациентов — ключ к успешному результату. Решение о возможности проведения такой операции принимается на основе данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) и оценки общего состояния пациента.

Вот основные критерии, по которым определяется целесообразность эндоскопического вмешательства:

• Показания к проведению. Чаще всего эндоскопия эффективна при окклюзионной (несообщающейся) гидроцефалии, когда имеется четкое препятствие на пути оттока ликвора. Классическим примером является стеноз (сужение) Сильвиева водопровода. Также метод показан при гидроцефалии, вызванной опухолями или кистами, блокирующими ликворные пути. Возраст пациента также имеет значение: у детей старше 6 месяцев и взрослых результаты эндоскопической вентрикулостомии III желудочка обычно лучше.
• Противопоказания. Метод неэффективен при сообщающейся (арезорбтивной) гидроцефалии, когда проблема заключается не в блоке оттока, а в нарушении всасывания спинномозговой жидкости. Также операция не проводится при активных воспалительных процессах в мозге (вентрикулит, менингит), выраженных рубцовых изменениях в субарахноидальном пространстве после кровоизлияний или инфекций, а также при наличии определенных анатомических особенностей, которые делают доступ к дну третьего желудочка технически невозможным или слишком рискованным.

Как проходит операция и период восстановления

Пациенты и их родственники часто беспокоятся о том, как проходит сама операция и чего ожидать после нее. Важно понимать, что, несмотря на свою малую инвазивность, это серьезное нейрохирургическое вмешательство, требующее высочайшей квалификации хирурга и современного оборудования.

Операция проводится под общей анестезией. В лобной или теменной области делается небольшой разрез кожи (около 2–3 см), после чего в черепе формируется одно фрезевое отверстие. Через него нейрохирург аккуратно вводит эндоскоп в боковой желудочек мозга и, ориентируясь по изображению на мониторе, проводит его в третий желудочек. Затем выполняется основной этап — например, создание соустья при ЭТВ. После завершения всех манипуляций эндоскоп извлекается, а разрез ушивается. Вся процедура обычно занимает от 30 до 60 минут.

Послеоперационный период проходит в стационаре. В первые дни проводится тщательный контроль за состоянием пациента, уровнем сознания и внутричерепным давлением. Послеоперационный дискомфорт в области раны обычно умеренный и хорошо контролируется обезболивающими препаратами. Средний срок пребывания в больнице составляет от 5 до 10 дней. После выписки рекомендуется ограничить физические нагрузки на несколько недель. В дальнейшем пациент возвращается к обычной жизни, но нуждается в периодическом наблюдении у нейрохирурга и контрольных МРТ-исследованиях для оценки проходимости созданного соустья и динамики размеров желудочков мозга.

Возможные риски и эффективность метода

Как и любая хирургическая операция, эндоскопическое лечение гидроцефалии сопряжено с определенными рисками, хотя их частота невелика. К возможным осложнениям относятся кровотечение, инфекционные процессы, повреждение нервных структур (например, гипоталамуса или глазодвигательных нервов), а также послеоперационная утечка спинномозговой жидкости. Самым специфическим осложнением является закрытие (рубцевание) созданного отверстия, что приводит к рецидиву гидроцефалии.

Эффективность эндоскопических операций, в частности ЭТВ, очень высока при правильном отборе пациентов и может достигать 70–90%. Это означает, что подавляющее большинство прооперированных пациентов избавляются от необходимости установки шунта на долгие годы или на всю жизнь. В случае неудачи операции (например, при закрытии стомы) у пациента всегда остается возможность проведения повторной эндоскопии или установки традиционной шунтирующей системы. Таким образом, эндоскопическое лечение не закрывает, а наоборот, расширяет арсенал средств для помощи пациентам с гидроцефалией.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гидроцефалия». Разработаны Ассоциацией нейрохирургов России. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Нейрохирургия: Учебник / Под ред. А. Н. Коновалова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1048 с.
3. Greenberg, M. S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. — Thieme, 2020. — 1824 p.
4. Choux, M., Di Rocco, C., Hockley, A. D., & Walker, M. L. (Eds.). Pediatric Neurosurgery. — Churchill Livingstone, 1999. — 917 p.
5. Warf, B. C. Comparison of endoscopic third ventriculostomy alone and combined with choroid plexus cauterization in infants with hydrocephalus: a prospective, randomized, controlled trial // Journal of Neurosurgery: Pediatrics. — 2013. — Vol. 12, No. 5. — P. 473–481.