Риск кровоизлияния в мозг при приеме антикоагулянтов: что важно учесть

Прием антикоагулянтов — жизненно важная терапия для многих пациентов, направленная на предотвращение образования опасных тромбов. Однако эта же терапия несет в себе определенные риски, и самый серьезный из них — это риск кровоизлияния в мозг, также известного как геморрагический инсульт или внутричерепное кровоизлияние (ВЧК). Важно понимать, что назначение таких препаратов всегда основано на тщательной оценке соотношения пользы и риска. Цель этой терапии — защитить от потенциально смертельного или инвалидизирующего тромбоза, и при правильном подходе вероятность осложнений можно и нужно контролировать. Понимание факторов риска и четкий план действий помогают сделать лечение максимально безопасным и эффективным.

Почему назначают антикоагулянты и как они связаны с кровоизлиянием

Основная задача антикоагулянтов, которые часто называют «кроворазжижающими» препаратами, — это замедление процесса свертывания крови. Они необходимы для профилактики и лечения состояний, при которых высока вероятность образования тромбов — кровяных сгустков, способных закупорить сосуд. Чаще всего их назначают при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), после протезирования клапанов сердца, при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Предотвращая образование тромба, антикоагулянты спасают от ишемического инсульта, инфаркта миокарда и других тромбоэмболических осложнений.

Механизм, обеспечивающий защиту, одновременно создает и риск. Замедляя свертывание крови, препараты не дают организму быстро «запечатать» поврежденный сосуд. Если по какой-либо причине происходит разрыв сосуда в головном мозге, кровь изливается в окружающие ткани. Это состояние и называется внутричерепным кровоизлиянием. Кровь сдавливает мозговые структуры, нарушая их функцию и вызывая тяжелые неврологические последствия. Таким образом, риск геморрагического инсульта — это обратная сторона медали той защиты, которую обеспечивает антикоагулянтная терапия.

Факторы, повышающие вероятность внутричерепного кровоизлияния (ВЧК)

Риск ВЧК при приеме антикоагулянтов не одинаков для всех пациентов. Он зависит от множества индивидуальных факторов, которые врач обязательно оценивает перед назначением терапии. Знание этих факторов позволяет пациенту и врачу совместно работать над их коррекцией для повышения безопасности лечения.

Вот основные факторы, увеличивающие вероятность внутричерепного кровоизлияния:

• Неконтролируемая артериальная гипертензия. Это самый значимый и, что важно, модифицируемый фактор риска. Постоянно высокое артериальное давление (АД) делает стенки сосудов, в том числе и в головном мозге, хрупкими и уязвимыми к разрыву.
• Пожилой возраст. С возрастом сосуды становятся менее эластичными, а также накапливаются другие сопутствующие заболевания, что в совокупности повышает риск.
• Предшествующий инсульт. Если у пациента уже был инсульт в прошлом, особенно геморрагический, риск повторного эпизода на фоне приема антикоагулянтов возрастает.
• Хроническая болезнь почек и печени. Нарушение функции этих органов может влиять на метаболизм лекарств и систему свертывания крови, увеличивая склонность к кровотечениям.
• Злоупотребление алкоголем. Чрезмерное употребление алкоголя негативно влияет на состояние сосудов, функцию печени и свертываемость крови.
• Одновременный прием некоторых других лекарств. Риск кровотечений значительно возрастает при совместном приеме антикоагулянтов с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), такими как ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, а также с некоторыми антидепрессантами и антиагрегантами (например, аспирином или клопидогрелом).
• Падения и травмы головы. Даже незначительная травма головы у пациента, принимающего антикоагулянты, может привести к серьезному внутричерепному кровоизлиянию.

Сравнение рисков: старые и новые пероральные антикоагулянты (ПОАК)

Современная медицина располагает двумя основными группами пероральных антикоагулянтов: антагонистами витамина К (самый известный представитель — варфарин) и прямыми оральными антикоагулянтами (ПОАК), к которым относятся дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан. Они различаются по механизму действия, удобству применения и, что особенно важно, по профилю безопасности в отношении риска ВЧК.

Для наглядности приведем сравнение этих групп препаратов в таблице.

Важно отметить, что хотя прямые оральные антикоагулянты в целом демонстрируют более низкую вероятность развития геморрагического инсульта, выбор препарата всегда остается за лечащим врачом. В некоторых клинических ситуациях, например, у пациентов с механическими протезами клапанов сердца, варфарин остается единственным возможным вариантом.

Тревожные симптомы: когда немедленно обращаться за помощью

Ключ к минимизации последствий внутричерепного кровоизлияния — это своевременное распознавание его симптомов и немедленное обращение за медицинской помощью. Каждый пациент, принимающий антикоагулянты, и его близкие должны знать эти признаки. При появлении любого из них необходимо срочно вызвать скорую помощь, обязательно сообщив диспетчеру и врачам о приеме антикоагулянта.

К симптомам, требующим экстренного внимания, относятся:

• Внезапная и очень сильная головная боль. Часто описывается как «самая сильная боль в жизни», «удар грома».
• Внезапная слабость, онемение или паралич лица, руки или ноги, особенно с одной стороны тела.
• Резкое нарушение речи. Трудности с произношением слов, пониманием обращенной речи или полная ее потеря.
• Внезапное ухудшение зрения на один или оба глаза, двоение в глазах.
• Резкое головокружение, потеря равновесия, нарушение координации движений.
• Внезапное и необъяснимое нарушение сознания, спутанность, сонливость или потеря сознания.

Не ждите, что симптомы пройдут сами. Время в этой ситуации играет решающую роль. Чем раньше будет оказана специализированная помощь, тем выше шансы на благоприятный исход.

Как минимизировать риск: план безопасного приема препаратов

Хотя полностью исключить риск геморрагического инсульта при приеме антикоагулянтов невозможно, его можно и нужно свести к минимуму. Это достигается совместными усилиями врача и пациента. Ответственное отношение к лечению и соблюдение простых правил — залог вашей безопасности.

Вот основные шаги для безопасного приема антикоагулянтов:

1. Тщательный контроль артериального давления. Это главное правило. Регулярно измеряйте АД и принимайте все назначенные гипотензивные препараты. Целевые значения давления должны быть не выше 130/80 мм рт. ст.
2. Строгое соблюдение дозировки и режима приема. Никогда не пропускайте прием препарата и не принимайте двойную дозу, если забыли выпить таблетку. Придерживайтесь времени приема, назначенного врачом.
3. Регулярный лабораторный контроль (для варфарина). Если вы принимаете варфарин, сдавайте анализ на МНО так часто, как рекомендует врач, чтобы поддерживать показатель в целевом диапазоне.
4. Информирование всех врачей. Всегда сообщайте любому врачу (включая стоматолога), что вы принимаете антикоагулянты, особенно перед любыми инвазивными процедурами или операциями.
5. Осторожность в быту для предотвращения травм. Будьте внимательны, чтобы избежать падений. Используйте удобную, нескользящую обувь. Уберите с пола провода и коврики, о которые можно споткнуться.
6. Контроль приема других лекарств. Не начинайте прием каких-либо новых препаратов, включая безрецептурные обезболивающие (особенно НПВС) и биологически активные добавки, без консультации с вашим лечащим врачом.
7. Ограничение употребления алкоголя. Алкоголь может усиливать действие антикоагулянтов и повышать риск кровотечений. Обсудите с врачом допустимые для вас дозы.

Прием антикоагулянтов — это серьезная ответственность, но не повод для паники. Современная медицина предлагает эффективные и относительно безопасные препараты. При соблюдении рекомендаций и тесном контакте с лечащим врачом вы можете быть уверены, что польза от лечения значительно превышает потенциальные риски.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
3. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2021;42(5):373–498.
4. January C. T., Wann L. S., Calkins H., et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2019;140(2):e125–e151.
5. Hemphill J. C. 3rd, Greenberg S. M., Anderson C. S., et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46(7):2032–2060.