Роль люмбальной пункции в диагностике кровоизлияний: показания и риски

Роль люмбальной пункции в диагностике кровоизлияний, особенно при подозрении на разрыв аневризмы сосудов головного мозга, является критически важной, когда другие методы, такие как компьютерная томография (КТ), не дают однозначного ответа. Эта процедура, также известная как спинномозговая пункция или поясничный прокол, позволяет получить образец спинномозговой жидкости (ликвора) для прямого анализа. Хотя мысль о проколе в области позвоночника может вызывать беспокойство, в определенных клинических ситуациях именно люмбальная пункция (ЛП) становится золотым стандартом, позволяющим вовремя поставить верный диагноз и спасти жизнь пациента.

Что такое люмбальная пункция и зачем она нужна при подозрении на кровоизлияние

Люмбальная пункция — это медицинская манипуляция, в ходе которой врач вводит тонкую иглу в поясничный отдел позвоночного канала для забора небольшого количества спинномозговой жидкости. Спинномозговая жидкость, или ликвор, — это биологическая среда, которая омывает головной и спинной мозг, выполняя защитную, транспортную и метаболическую функции. В норме ликвор прозрачен и бесцветен, как вода. Его состав дает ценнейшую информацию о состоянии центральной нервной системы.

При кровоизлиянии в субарахноидальное пространство (пространство под паутинной оболочкой головного мозга), что чаще всего происходит при разрыве аневризмы, кровь попадает в ликвор. Даже если кровотечение было незначительным и его не удалось визуализировать на КТ, анализ спинномозговой жидкости безошибочно покажет наличие эритроцитов (красных кровяных телец). Таким образом, основная цель спинномозговой пункции в этом контексте — обнаружить следы крови в ликворе и подтвердить диагноз субарахноидального кровоизлияния (САК).

Основные показания к проведению спинномозговой пункции

Решение о необходимости проведения люмбальной пункции всегда принимается врачом на основании совокупности клинических данных. Основным и наиболее частым показанием является подозрение на субарахноидальное кровоизлияние у пациента с характерными симптомами, но с отрицательным результатом компьютерной томографии головного мозга.

Вот ключевые ситуации, когда назначается ЛП для диагностики кровоизлияний:

• Классическая «громоподобная» головная боль. Пациент описывает внезапно возникшую, нестерпимую головную боль, «самую сильную в жизни». Это типичный симптом САК.
• Отрицательный или сомнительный результат КТ. Чувствительность КТ для выявления крови максимальна в первые часы после кровоизлияния. Если с момента события прошло более 6–12 часов или кровоизлияние было очень небольшим, КТ может не показать патологии. В таких случаях спинномозговая пункция является обязательной для исключения диагноза.
• Необходимость исключить другие причины. Схожие симптомы (сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, тошнота) могут наблюдаться и при менингите. Анализ ликвора позволяет провести дифференциальную диагностику между инфекционным процессом и кровоизлиянием.

Как анализ ликвора подтверждает или исключает диагноз

Полученный в ходе люмбальной пункции ликвор немедленно отправляется в лабораторию для детального исследования. Врача интересуют несколько ключевых параметров, которые могут указывать на состоявшееся кровоизлияние.

Один из самых сложных моментов — отличить кровь, попавшую в ликвор из-за самого кровоизлияния, от так называемой «путевой крови», которая может появиться в образце из-за случайного повреждения мелкого сосуда иглой во время прокола. Для этого существуют надежные методы.

Для дифференциальной диагностики используются следующие критерии, представленные в таблице:

Таким образом, обнаружение ксантохромии является ключевым и наиболее надежным лабораторным признаком, подтверждающим диагноз субарахноидального кровоизлияния.

Противопоказания: когда люмбальная пункция может быть опасна

Несмотря на высокую диагностическую ценность, люмбальная пункция является инвазивной процедурой и имеет ряд строгих противопоказаний. Проведение ЛП при их наличии может привести к жизнеугрожающим осложнениям.

Вот основные ситуации, когда выполнение спинномозговой пункции категорически запрещено или требует особой осторожности:

• Повышенное внутричерепное давление с признаками дислокации (смещения) структур мозга. Это абсолютное противопоказание. Резкое снижение давления в позвоночном канале после забора ликвора может вызвать вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие, что приводит к остановке дыхания и смерти. Перед пункцией обязательно проводится осмотр глазного дна и, как правило, КТ или МРТ.
• Инфекционно-воспалительные процессы кожи и мягких тканей в месте предполагаемого прокола. Проведение иглы через инфицированные ткани может привести к заносу инфекции в позвоночный канал и развитию гнойного менингита.
• Нарушения свертывающей системы крови или прием антикоагулянтов/антиагрегантов. У пациентов с тромбоцитопенией (низким уровнем тромбоцитов) или принимающих препараты, разжижающие кровь, высок риск образования эпидуральной гематомы — скопления крови, которое может сдавить спинной мозг и вызвать необратимые неврологические нарушения.
• Объемные образования задней черепной ямки. Наличие опухоли или крупной гематомы также создает риск дислокации ствола мозга.

Возможные риски и осложнения процедуры

Как и любая медицинская манипуляция, спинномозговая пункция сопряжена с определенными рисками. Важно понимать, что при соблюдении правильной техники и учете всех противопоказаний серьезные осложнения встречаются крайне редко. Пациенты чаще всего беспокоятся о боли и возможности повреждения спинного мозга.

Наиболее частые осложнения и побочные эффекты процедуры включают:

• Постпункционная головная боль. Это самое распространенное осложнение, встречающееся у 10–30% пациентов. Боль обычно усиливается в вертикальном положении и ослабевает в положении лежа. Причиной является истечение ликвора через прокол в твердой мозговой оболочке. Обычно боль проходит самостоятельно в течение нескольких дней при соблюдении постельного режима и обильного питья.
• Боль в спине. Локальный дискомфорт или боль в месте прокола является нормальной реакцией и проходит в течение 1–2 дней.
• Кровотечение. Редко, в основном у пациентов с нарушениями свертываемости крови, может образоваться эпидуральная или субдуральная гематома, требующая экстренного нейрохирургического вмешательства.
• Инфицирование. При соблюдении правил асептики и антисептики риск занесения инфекции минимален.
• Повреждение нервного корешка. Во время процедуры пациент может ощутить кратковременную простреливающую боль в ноге. Это связано с касанием иглой нервного корешка. Стойкие повреждения крайне редки, так как процедура выполняется на уровне, где спинного мозга уже нет (он заканчивается выше, на уровне L1-L2 позвонков), а есть только пучок нервных корешков («конский хвост»). Риск паралича при правильно выполненной ЛП практически равен нулю.

Как проходит процедура и что чувствует пациент

Понимание этапов процедуры помогает снизить тревожность. Обычно люмбальная пункция выполняется в процедурном кабинете или палате и занимает около 15–20 минут.

1. Положение пациента. Вас попросят лечь на бок и максимально согнуть ноги в коленях, прижав их к животу, а голову наклонить к груди («поза эмбриона»). Альтернативный вариант — сидя на кушетке, максимально наклонившись вперед. Такое положение позволяет увеличить расстояние между позвонками и облегчить доступ к позвоночному каналу.

2. Подготовка. Врач обработает кожу на пояснице антисептическим раствором.

3. Обезболивание. Затем будет сделан укол местного анестетика (например, лидокаина или новокаина) для обезболивания кожи и подлежащих тканей. В этот момент вы почувствуете укол, похожий на обычную инъекцию, и легкое чувство распирания.

4. Пункция. После того как анестезия подействует, врач введет специальную пункционную иглу. В этот момент вы можете почувствовать давление, но острой боли быть не должно. Важно лежать неподвижно и спокойно дышать.

5. Сбор ликвора. Как только игла достигнет нужного пространства, из нее начнет капать спинномозговая жидкость. Врач соберет около 5–10 мл ликвора в несколько стерильных пробирок. Эта процедура безболезненна, так как в ликворе нет болевых рецепторов.

6. Завершение. Игла аккуратно извлекается, а место прокола заклеивается стерильной повязкой.

Рекомендации после проведения люмбальной пункции

Правильное поведение после процедуры играет ключевую роль в профилактике осложнений, в первую очередь постпункционной головной боли.

Чтобы минимизировать риски, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• Постельный режим. Сразу после процедуры необходимо лежать на спине, не поднимая головы, в течение как минимум 2–4 часов. Некоторые клиники рекомендуют продлить строгий постельный режим до 24 часов. Это помогает снизить утечку ликвора и уменьшить вероятность головной боли.
• Обильное питье. Употребление большого количества жидкости (вода, чай, соки) помогает организму быстрее восстановить объем циркулирующей спинномозговой жидкости. Напитки, содержащие кофеин, могут также помочь в профилактике и лечении головной боли.
• Ограничение физической активности. В течение 24–48 часов после ЛП следует избегать физических нагрузок, подъема тяжестей и резких движений.
• Обезболивающие препараты. При возникновении головной боли или дискомфорта в спине можно принимать безрецептурные анальгетики по согласованию с лечащим врачом.

В случае появления интенсивной головной боли, которая не проходит в положении лежа, тошноты, рвоты, повышения температуры или онемения в ногах следует немедленно сообщить об этом медицинскому персоналу.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы». Разработаны Ассоциацией нейрохирургов России. Утверждены Министерством здравоохранения РФ, 2022 г.
2. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
3. Крылов В. В., Природов А. В., Калинкин А. А. и др. Диагностика и результаты лечения больных с нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями // Нейрохирургия. — 2012. — № 2. — С. 13–21.
4. Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2012;43(6):1711-1737.
5. Roos KL. Lumbar Puncture. In: Continuum (Minneap Minn). 2012;18(1):198-207.