Эндоскопическое удаление гематомы мозга: малоинвазивная нейрохирургия

Эндоскопическое удаление гематомы мозга представляет собой современный, высокотехнологичный и малотравматичный метод лечения внутричерепных кровоизлияний. Суть этой операции заключается в удалении скопления крови (гематомы), которое сдавливает головной мозг, через небольшое отверстие в черепе с использованием специального оптического прибора — эндоскопа. Такой подход позволяет минимизировать повреждение здоровых тканей мозга, значительно сократить время восстановления пациента и снизить риски послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными открытыми операциями.

Что такое эндоскопическое удаление внутримозговой гематомы

Эндоскопическое удаление внутримозговой гематомы — это один из ключевых методов малоинвазивной нейрохирургии. Процедура проводится без необходимости выполнения большой трепанации черепа (краниотомии), то есть создания крупного костного лоскута для доступа к мозгу. Вместо этого хирург делает небольшое фрезевое отверстие диаметром около 1–2 сантиметров. Через это отверстие в полость гематомы вводится тонкая трубка эндоскопа, оснащенная миниатюрной видеокамерой и источником света. Изображение с камеры в высоком разрешении передается на монитор, что позволяет нейрохирургу детально видеть операционное поле.

С помощью специальных микроинструментов, которые проводятся через рабочий канал эндоскопа, врач аккуратно аспирирует (отсасывает) жидкую часть крови и удаляет сгустки. Постоянное орошение физиологическим раствором помогает очистить полость и контролировать кровотечение (гемостаз). Главная цель — максимально полно эвакуировать гематому, тем самым устранив давление на окружающие мозговые структуры и создав условия для их восстановления.

Показания к проведению малоинвазивной операции

Решение о выборе эндоскопического метода принимается индивидуально на основе комплексной оценки состояния пациента, характеристик и расположения гематомы. Этот вид вмешательства наиболее эффективен в определенных клинических ситуациях. Основные критерии, при которых предпочтение отдается малоинвазивной нейрохирургии, включают следующие факторы:

• Локализация гематомы. Метод особенно эффективен для удаления глубинно расположенных гематом (в подкорковых структурах, базальных ядрах, таламусе), доступ к которым при открытой операции сопряжен с высоким риском повреждения функционально значимых зон коры головного мозга.
• Объем кровоизлияния. Как правило, эндоскопия рассматривается при гематомах среднего и большого объема (обычно более 30 мл), которые вызывают выраженный масс-эффект (сдавление мозга) и нарастание неврологического дефицита.
• Состояние пациента. Малоинвазивный характер операции делает ее методом выбора для пожилых пациентов и людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, для которых обширная открытая операция сопряжена с недопустимо высокими рисками.
• Отсутствие продолжающегося кровотечения. Операция наиболее безопасна, когда источник кровотечения перестал быть активным. Это подтверждается данными компьютерной томографии (КТ) в ангиорежиме.

Важно понимать, что при некоторых состояниях, например, при кровоизлияниях, вызванных разрывом крупных аневризм или артериовенозных мальформаций, может потребоваться открытое вмешательство для надежного устранения источника кровотечения.

Преимущества эндоскопического метода перед традиционной краниотомией

Выбор в пользу эндоскопического удаления гематомы обусловлен его неоспоримыми преимуществами по сравнению с классической открытой операцией. Минимальная травматичность вмешательства напрямую влияет на скорость и качество восстановления пациента. Для наглядности основные различия между двумя подходами представлены в таблице.

Как проходят подготовка и сама процедура удаления гематомы

Процесс лечения с помощью эндоскопической методики состоит из нескольких последовательных этапов, каждый из которых имеет важное значение для успеха операции и последующего восстановления. Пациента и его близких подробно информируют обо всех шагах.

1. Предоперационная подготовка.

Этот этап начинается с точной диагностики. Пациенту выполняют компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Эти исследования позволяют точно определить расположение, объем гематомы и спланировать оптимальную траекторию доступа. Также проводится стандартное обследование, включающее анализы крови, оценку функции сердца и легких, консультацию анестезиолога для минимизации рисков общего наркоза.

2. Анестезия и ход операции.

Вмешательство выполняется под общей анестезией, поэтому пациент не испытывает никаких болевых ощущений. После того как анестезия подействовала, голова пациента надежно фиксируется в специальном устройстве для обеспечения неподвижности. Ход самой процедуры можно разделить на следующие ключевые шаги:

1. Создание доступа. В заранее определенной точке хирург делает небольшой разрез кожи и формирует фрезевое отверстие в кости черепа.
2. Введение эндоскопа. Через полученное отверстие и аккуратный прокол мозговых оболочек в полость гематомы вводится эндоскоп.
3. Аспирация гематомы. Под постоянным визуальным контролем нейрохирург с помощью аспиратора и других микроинструментов удаляет кровяные сгустки. Полость гематомы промывается для удаления остатков крови.
4. Контроль гемостаза. Врач тщательно осматривает стенки полости на предмет источников кровотечения и при необходимости проводит их коагуляцию (прижигание).
5. Завершение операции. Эндоскоп извлекается, а рана послойно ушивается. В некоторых случаях в полости может быть оставлен дренаж на 1–2 дня для оттока остаточной жидкости.

Возможные риски и осложнения после операции

Несмотря на то, что эндоскопическое удаление гематомы является малотравматичной и относительно безопасной процедурой, как и любое нейрохирургическое вмешательство, оно не лишено определенных рисков. Важно открыто обсуждать их с лечащим врачом. Команда специалистов делает все возможное для их предотвращения и своевременного устранения.

К числу потенциальных осложнений относятся:

• Повторное кровотечение. Наиболее серьезное осложнение, которое может потребовать повторной операции. Риск минимизируется тщательным гемостазом во время вмешательства.
• Инфекционные процессы. Развитие менингита или раневой инфекции. Риск снижается благодаря стерильности и профилактическому назначению антибиотиков.
• Отек головного мозга. Естественная реакция на операцию, которая контролируется с помощью медикаментозной терапии.
• Нарушение ликвородинамики. В редких случаях может развиться гидроцефалия, требующая дополнительного лечения.
• Сохранение или усугубление неврологического дефицита. Иногда, несмотря на успешное удаление гематомы, уже произошедшее повреждение нервной ткани оказывается необратимым. Однако цель операции — как раз предотвратить дальнейшее повреждение.

Важно подчеркнуть, что при использовании малоинвазивной нейрохирургии частота этих осложнений значительно ниже, чем при выполнении традиционной краниотомии.

Период восстановления и реабилитации

Восстановление после эндоскопического удаления гематомы начинается сразу после операции. Первые сутки пациент обычно проводит в отделении реанимации и интенсивной терапии под круглосуточным наблюдением для контроля жизненно важных функций. Уже на следующий день, при стабильном состоянии, его переводят в нейрохирургическое отделение.

Процесс реабилитации — это комплексный и индивидуальный путь, направленный на максимальное восстановление утраченных функций. Он может включать:

• Лечебную физкультуру (ЛФК). Специальные упражнения для восстановления двигательной активности, силы в конечностях и координации.
• Занятия с логопедом. Если кровоизлияние затронуло речевые центры, необходима работа по восстановлению речи.
• Эрготерапию. Помощь в восстановлении бытовых навыков и адаптации к повседневной жизни.
• Нейропсихологическую коррекцию. Работа с когнитивными нарушениями, такими как проблемы с памятью, вниманием и мышлением.

Успех реабилитации во многом зависит от своевременности ее начала, регулярности занятий и активного участия самого пациента и его близких. Малоинвазивный характер операции создает благоприятный фон для раннего начала восстановительных мероприятий, что в итоге улучшает функциональный исход и качество жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Нетравматическое внутримозговое кровоизлияние» / Ассоциация нейрохирургов России, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом. — Утв. Минздравом РФ, 2022.
2. Нейрохирургия и нейрореаниматология : учебник / под ред. В. В. Крылова. — М. : АБВ-пресс, 2018. — 880 с.
3. Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. — Thieme, 2020. — 1884 p.
4. Hemphill J. C. et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. — 2015. — Vol. 46, No. 7. — P. 2032–2060.
5. Нейрохирургия : клинические рекомендации / под ред. А. Н. Коновалова, В. В. Крылова, Ю. М. Филатова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 496 с.