Нейрохирургические операции при кровоизлиянии в мозг: показания и методы

Автор:

Нейрохирург, Хирург

06.12.2025

4 мин.

Нейрохирургические операции при кровоизлиянии в мозг являются ключевым, а зачастую и единственным способом спасти жизнь пациента и минимизировать тяжелые неврологические последствия. Внутримозговое кровоизлияние, часто называемое геморрагическим инсультом, — это состояние, при котором кровь из разорвавшегося сосуда поступает непосредственно в ткань головного мозга, образуя гематому. Эта гематома сдавливает окружающие структуры, повышает внутричерепное давление (ВЧД) и вызывает повреждение нервных клеток. Цель хирургического вмешательства — удалить скопившуюся кровь, снизить губительное давление на мозг и создать условия для его восстановления.

Когда необходимо хирургическое вмешательство: ключевые показания

Решение о необходимости операции принимается командой врачей, включая нейрохирурга и невролога, на основе комплексной оценки состояния пациента. Это не рутинная процедура, и она назначается только тогда, когда потенциальная польза значительно превышает риски. Основная цель — устранение жизнеугрожающего состояния, вызванного сдавлением мозга (масс-эффектом).

Ниже перечислены основные ситуации, при которых рассматривается вопрос о нейрохирургической операции:

Значительный объем гематомы. Крупные гематомы (обычно более 30–50 кубических сантиметров, в зависимости от локализации) оказывают выраженное давление на мозг, что может привести к его смещению и вклинению — фатальному осложнению.
Расположение кровоизлияния. Гематомы в мозжечке даже небольшого размера особенно опасны, так как могут быстро вызвать сдавление ствола мозга, где находятся жизненно важные центры дыхания и кровообращения. Операция в таких случаях часто проводится в экстренном порядке.
Нарастание неврологических нарушений. Если состояние пациента прогрессивно ухудшается (углубляется уровень нарушения сознания, нарастает слабость в конечностях), это может свидетельствовать о продолжающемся кровотечении или увеличении отека мозга, что является прямым показанием к вмешательству.
Высокое внутричерепное давление. Если консервативные методы лечения (медикаментозная терапия) не позволяют контролировать рост внутричерепного давления, хирургическое удаление гематомы становится необходимым для декомпрессии (снятия сдавления) мозга.
Прорыв крови в желудочковую систему мозга. Попадание большого количества крови в полости мозга (желудочки) может нарушить циркуляцию спинномозговой жидкости и вызвать острую гидроцефалию («водянку головного мозга»), требующую дренирования.

Факторы, влияющие на решение о проведении операции

Выбор тактики лечения — консервативной или хирургической — зависит от множества индивидуальных факторов. Нейрохирурги тщательно взвешивают все «за» и «против», анализируя данные компьютерной томографии (КТ) и клиническую картину. В таблице ниже представлены ключевые факторы, которые учитываются при принятии этого важного решения.

Фактор	Значение для принятия решения
Объем гематомы	Один из главных критериев. Большой объем часто требует хирургического удаления для устранения сдавления мозга. Маленькие гематомы обычно лечат консервативно.
Локализация кровоизлияния	Кровоизлияния в функционально значимых или труднодоступных глубоких структурах мозга (например, в таламусе, стволе) оперируют реже из-за высокого риска повреждения важных центров. Гематомы в полушариях или мозжечке более доступны для хирургии.
Неврологический статус пациента	Оценивается по шкалам, например по Шкале комы Глазго. Быстрое и глубокое угнетение сознания является аргументом в пользу экстренной операции. Пациенты в крайне тяжелом, терминальном состоянии могут быть признаны неоперабельными.
Возраст и сопутствующие заболевания	Пожилой возраст и наличие тяжелых хронических болезней (сердечная недостаточность, нарушения свертываемости крови) увеличивают риски, связанные как с самой операцией, так и с наркозом.
Причина кровоизлияния	Если причиной стала разорвавшаяся аневризма или артериовенозная мальформация, операция направлена не только на удаление гематомы, но и на устранение источника кровотечения, чтобы предотвратить повторный разрыв.

Основные методы нейрохирургического лечения внутримозговых кровоизлияний

Современная нейрохирургия предлагает несколько методов удаления внутримозговых гематом. Выбор конкретного способа зависит от размера и расположения кровоизлияния, а также от общего состояния пациента. Цель всегда одна — максимально полно и при этом минимально травматично для здоровой ткани мозга удалить скопление крови.

1. Открытая операция (краниотомия)

Это классический и наиболее радикальный метод. Хирург выполняет трепанацию черепа — выпиливает костный лоскут, чтобы получить доступ к мозгу. Затем под контролем операционного микроскопа вскрывается мозговая оболочка, и через небольшой разрез в наименее функционально значимой зоне мозга гематома аккуратно удаляется с помощью специальных инструментов. Этот метод позволяет провести тщательную ревизию, остановить продолжающееся кровотечение и полностью удалить сгустки крови. Краниотомия чаще всего применяется при крупных, поверхностно расположенных гематомах.

2. Эндоскопическое удаление гематомы

Минимально инвазивная методика, которая позволяет избежать большой трепанации черепа. Через небольшое фрезевое отверстие (диаметром 1–2 см) в черепе в полость гематомы вводится эндоскоп — тонкая трубка с камерой и источником света. Изображение выводится на монитор, и хирург, используя специальные микроинструменты, вводимые через канал эндоскопа, удаляет сгустки крови. Этот метод менее травматичен для окружающих тканей мозга, что способствует более быстрому восстановлению. Он особенно эффективен для удаления гематом, расположенных в глубине полушарий мозга.

3. Стереотаксическая аспирация

Это наименее инвазивный метод, который подходит для удаления жидкой части гематомы. С помощью данных КТ или МРТ создается трехмерная модель мозга пациента. Специальная программа рассчитывает точную траекторию введения канюли (тонкой иглы) в центр гематомы. Через небольшое отверстие в черепе канюля вводится в заданную точку, после чего содержимое гематомы отсасывается (аспирируется). Часто в полость гематомы дополнительно вводят препараты, растворяющие сгустки (фибринолитики), для облегчения их последующего удаления. Этот метод предпочтителен для пациентов в тяжелом состоянии, для которых открытая операция сопряжена с высоким риском, а также при глубоком расположении гематом.

Сравнение методов хирургического лечения кровоизлияния в мозг

Каждый из методов имеет свои преимущества и ограничения. Выбор методики строго индивидуален и основывается на совокупности клинических данных. Представленная ниже таблица поможет наглядно сравнить основные подходы к хирургическому лечению внутримозговых кровоизлияний.

Метод	Инвазивность	Основные показания	Преимущества
Открытая краниотомия	Высокая	Крупные, поверхностные гематомы; необходимость надежного гемостаза (остановки кровотечения).	Полное удаление гематомы под визуальным контролем, возможность остановить кровотечение из сосуда.
Эндоскопическое удаление	Низкая	Глубоко расположенные гематомы среднего размера.	Минимальная травматизация здоровой ткани мозга, хороший косметический эффект, более быстрое восстановление.
Стереотаксическая аспирация	Минимальная	Глубокие гематомы у пациентов в тяжелом состоянии, которым противопоказаны другие виды вмешательств.	Наименьшая травматичность, возможность выполнения под местной анестезией.

Риски и возможные осложнения операций

Любое нейрохирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками. Несмотря на то, что современные технологии и опыт хирургов позволяют свести их к минимуму, важно осознавать возможные осложнения. Решение об операции всегда принимается, когда риск бездействия выше риска вмешательства.

К основным потенциальным осложнениям относятся:

Повторное кровотечение. Может возникнуть как во время, так и после операции, требуя повторного вмешательства.
Отек мозга. Хирургическая травма может усилить отек мозговой ткани, что потребует интенсивной медикаментозной терапии.
Инфекционные осложнения. Риск развития менингита или раневой инфекции, который минимизируется за счет применения антибиотиков.
Усугубление неврологического дефицита. В некоторых случаях, несмотря на технически успешную операцию, имеющиеся неврологические нарушения (слабость в конечностях, нарушения речи) могут временно усилиться или появиться новые из-за манипуляций на мозге.
Судорожный синдром. Послеоперационные изменения в ткани мозга могут стать источником эпилептической активности.

Что определяет выбор конкретного метода операции

Финальное решение о выборе метода хирургического лечения внутримозгового кровоизлияния принимает лечащий нейрохирург, основываясь на совокупности факторов. Не существует одного «лучшего» метода для всех — есть наиболее подходящий для конкретного пациента в конкретной ситуации. Ключевую роль играют характеристики самого кровоизлияния: его объем, точная локализация и плотность сгустков. Важнейшим фактором является общее состояние пациента, его возраст и наличие сопутствующих заболеваний, которые определяют его способность перенести тот или иной объем вмешательства. Наконец, оснащенность клиники и опыт хирурга в применении минимально инвазивных методик также вносят свой вклад в окончательный выбор тактики лечения.

Список литературы

Клинические рекомендации «Геморрагический инсульт» / Ассоциация нейрохирургов России, Союз реабилитологов России, Всероссийское общество неврологов. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
Коновалов А.Н., Крылов В.В., Филатов Ю.М. и др. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы и нетравматических внутричерепных кровоизлияний. — М.: ИП «Т.А. Алексеева», 2018. — 464 с.
Крылов В.В. (ред.). Лекции по нейрохирургии: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 304 с.
Hemphill, J. C., Greenberg, S. M., Anderson, C. S., et al. (2015). Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 46(7), 2032–2060.
Winn, H. R. (Ed.). (2017). Youmans and Winn Neurological Surgery (7th ed.). Elsevier.