Краниотомия при кровоизлиянии в мозг: когда необходима открытая операция

Автор:

Нейрохирург, Хирург

06.12.2025

4 мин.

Краниотомия при кровоизлиянии в мозг — это жизнесохраняющее хирургическое вмешательство, которое проводится для удаления скопившейся крови (гематомы) из полости черепа. Решение о необходимости такой серьезной операции всегда принимается на основе строгих медицинских показаний, когда потенциальная польза значительно превышает риски. Кровоизлияние, или геморрагический инсульт, создает опасное давление на жизненно важные структуры мозга, и своевременное удаление гематомы может стать единственным способом спасти жизнь пациента и сохранить функции нервной системы. Понимание критериев, которыми руководствуются нейрохирурги, поможет вам и вашим близким лучше ориентироваться в этой сложной ситуации.

Что такое внутримозговое кровоизлияние и почему оно опасно

Внутримозговое кровоизлияние — это состояние, при котором происходит разрыв кровеносного сосуда непосредственно в ткани головного мозга. Кровь, излившаяся из сосуда, образует сгусток, который называется внутримозговой гематомой. Главная опасность заключается в том, что череп — это замкнутое пространство с фиксированным объемом. Появление дополнительного объема в виде гематомы приводит к резкому повышению внутричерепного давления (ВЧД).

Повышенное ВЧД губительно для нервных клеток. Оно вызывает сдавление (компрессию) окружающих участков мозга, нарушая их кровоснабжение и функционирование. Если давление продолжает расти, происходит смещение мозговых структур, что может привести к их вклинению в естественные отверстия черепа. Это критическое состояние, которое необратимо повреждает ствол мозга, где находятся центры, отвечающие за дыхание и сердцебиение, и часто заканчивается летальным исходом. Поэтому основной задачей врачей становится борьба с повышенным внутричерепным давлением.

Краниотомия: цель и суть хирургического вмешательства

Цель краниотомии при геморрагическом инсульте предельно ясна — устранить причину сдавления мозга. Это достигается путем удаления гематомы и, следовательно, снижения внутричерепного давления. Сама по себе краниотомия (иногда ее называют трепанацией черепа) представляет собой создание временного отверстия в черепной коробке для получения доступа к головному мозгу.

Во время операции хирург аккуратно выпиливает небольшой фрагмент кости (костный лоскут), получает доступ к мозговой оболочке, вскрывает ее и с помощью специальных инструментов удаляет кровяной сгусток. После удаления гематомы и остановки кровотечения, если это возможно, костный лоскут чаще всего возвращается на место и фиксируется титановыми пластинами. Эта процедура позволяет быстро и эффективно убрать фактор компрессии, давая мозгу шанс на восстановление.

Ключевые показания к проведению открытой операции

Решение о проведении краниотомии принимается консилиумом врачей (нейрохирург, невролог, анестезиолог-реаниматолог) на основании комплексной оценки данных. Не каждое внутримозговое кровоизлияние требует хирургического вмешательства. Существуют четкие критерии, указывающие на необходимость открытой операции.

Вот основные факторы, которые оценивают специалисты при принятии решения:

Объем гематомы. Один из самых важных параметров. Гематомы большого объема (как правило, более 30–40 кубических сантиметров) создают значительное давление и чаще всего требуют хирургического удаления.
Локализация кровоизлияния. Расположение гематомы играет ключевую роль. Поверхностно расположенные (лобарные) гематомы в полушариях мозга технически более доступны для удаления. Критически важным является удаление гематом в мозжечке, так как даже небольшой объем крови в этой области может быстро привести к сдавлению ствола мозга и остановке дыхания.
Нарастание неврологического дефицита. Если состояние пациента стремительно ухудшается — угнетается сознание, нарастает слабость в конечностях, нарушается речь, — это грозный признак продолжающегося сдавления мозга. В такой ситуации промедление недопустимо, и операция проводится в экстренном порядке.
Признаки смещения срединных структур мозга по данным КТ. Компьютерная томография (КТ) позволяет увидеть не только саму гематому, но и ее воздействие на мозг. Если врачи видят, что гематома смещает центральные структуры мозга более чем на 5–10 мм, это является прямым показанием к операции.

Как оценивается состояние пациента для принятия решения об операции

Оценка общего состояния и неврологического статуса пациента — краеугольный камень в принятии решения о хирургическом вмешательстве. Даже при наличии большой гематомы операция может быть нецелесообразной, если пациент находится в терминальном состоянии. Для объективизации оценки используется несколько шкал, главной из которых является Шкала комы Глазго (ШКГ).

Шкала комы Глазго оценивает уровень сознания по трем параметрам: открывание глаз, речевой ответ и двигательная реакция. Максимальный балл — 15 (ясное сознание), минимальный — 3 (глубокая кома). Пациенты с оценкой по ШКГ 8 баллов и ниже считаются находящимися в коме. Прогрессирующее снижение балла по ШКГ является одним из важнейших показаний к экстренной краниотомии. Кроме ШКГ, врач оценивает наличие и симметричность зрачковых реакций, двигательную активность в конечностях и другие неврологические симптомы.

Факторы, влияющие на выбор между операцией и консервативным лечением

Не во всех случаях внутримозгового кровоизлияния открытая операция является лучшим выбором. При небольших гематомах, которые не вызывают значительного сдавления мозга, и при стабильном состоянии пациента риски хирургического вмешательства могут превышать потенциальную пользу. В таких ситуациях предпочтение отдается консервативной терапии в условиях реанимационного отделения. Она направлена на контроль артериального давления, коррекцию свертываемости крови и борьбу с отеком мозга. Также операция может быть противопоказана при крайне тяжелом состоянии пациента или наличии серьезных сопутствующих заболеваний.

Для наглядности приведем сравнительную таблицу факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

Фактор	В пользу хирургического лечения (краниотомия)	В пользу консервативного лечения
Объем гематомы	Более 30 см³ в полушариях; более 10–15 см³ в мозжечке	Менее 30 см³, без выраженного сдавления мозга
Состояние пациента (по ШКГ)	Ухудшение состояния, снижение оценки по ШКГ (особенно с 9 до 8 баллов и ниже)	Стабильное состояние, ясное сознание или легкое оглушение (ШКГ 13–15 баллов)
Локализация гематомы	Поверхностная (лобарная), гематома мозжечка	Глубинная (в базальных ядрах, таламусе), стволовая локализация
Данные КТ/МРТ	Значительное смещение срединных структур, признаки вклинения	Минимальное смещение или его отсутствие
Возраст и сопутствующие болезни	Относительно молодой возраст, отсутствие тяжелых сопутствующих патологий	Пожилой возраст, тяжелые заболевания (сердечная недостаточность, онкология), нарушения свертываемости крови

Прогноз и цели операции: чего ожидать

Важно понимать, что краниотомия при геморрагическом инсульте — это не лечебная процедура в привычном смысле, а жизнесохраняющая. Ее первоочередная цель — устранить непосредственную угрозу для жизни, вызванную сдавлением мозга. Вторая цель — создать условия для возможного восстановления нервных функций, убрав повреждающий фактор в виде гематомы.

Прогноз после операции зависит от множества факторов: исходной тяжести состояния пациента, объема и локализации кровоизлияния, возраста, а также от того, насколько быстро была проведена операция. Удаление гематомы не восстанавливает уже погибшие нервные клетки, но оно останавливает дальнейшее повреждение и дает шанс на частичное или полное восстановление за счет здоровых участков мозга. Путь к восстановлению после такой операции всегда долгий и требует участия мультидисциплинарной команды, включающей реабилитологов, логопедов и психологов. Главное, что дает операция, — это шанс на жизнь и реабилитацию.

Список литературы

Клинические рекомендации «Геморрагический инсульт». Разработаны Всероссийской общественной организацией «Ассоциация нейрохирургов России». – М., 2022.
Нейрохирургия: учебник / под ред. В. В. Крылова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 928 с.
Hemphill, J. C., Greenberg, S. M., Anderson, C. S., Becker, K., Bendok, B. R., Cushman, M., ... & Ziai, W. C. (2015). Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 46(7), 2032-2060.
Неврология. Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 880 с.