Показания к дискэктомии: когда операция действительно необходима

Решение о хирургическом вмешательстве при грыже межпозвонкового диска — это всегда серьёзный шаг, к которому подходят с большой осторожностью. Основные показания к дискэктомии — операции по удалению грыжи — формируются только тогда, когда исчерпаны возможности консервативной терапии или возникают угрожающие неврологические симптомы. Важно понимать, что сама по себе боль в спине или наличие грыжи на снимке МРТ не является автоматическим поводом для операции. Решение принимается на основе комплексной оценки клинической картины, данных обследований и отсутствия эффекта от других методов лечения.

Консервативное лечение как первый и основной этап

Перед тем как рассматривать вопрос о хирургическом вмешательстве, в подавляющем большинстве случаев назначается курс консервативной терапии. Этот подход является стандартом лечения, поскольку у многих пациентов симптомы со временем значительно уменьшаются или исчезают без операции. Главная цель — снять воспаление, уменьшить боль и отёк, а также дать организму возможность самостоятельно справиться с проблемой.

Консервативное лечение представляет собой комплексный подход и может включать в себя следующие методы:

• Медикаментозная терапия. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для снижения боли и воспаления, миорелаксанты для снятия мышечного спазма и, в некоторых случаях, антиконвульсанты или антидепрессанты для борьбы с хронической нейропатической болью.
• Физиотерапия и лечебная физкультура (ЛФК). Специально подобранные упражнения помогают укрепить мышечный корсет спины, улучшить гибкость и осанку. Это снижает нагрузку на поражённый диск и способствует стабилизации позвоночника. Физиотерапевтические процедуры (например, магнитотерапия, электрофорез) направлены на уменьшение боли и воспалительного процесса.
• Блокады. Эпидуральные инъекции стероидов — это введение противовоспалительного препарата непосредственно в область сдавления нервного корешка. Это позволяет добиться быстрого и выраженного обезболивающего и противовоспалительного эффекта.

Вопрос об операции, как правило, ставится лишь в том случае, если комплексное консервативное лечение, проводимое на протяжении 6–12 недель, не приносит существенного облегчения.

Абсолютные показания к дискэктомии: неотложные ситуации

Существуют состояния, при которых операция по удалению грыжи диска должна быть проведена в экстренном порядке. Промедление в таких случаях чревато развитием необратимых неврологических нарушений, вплоть до паралича и инвалидности. Эти показания называют абсолютными, и они требуют немедленной консультации нейрохирурга.

К таким ситуациям относятся:

• Синдром конского хвоста (Cauda equina syndrome). Это самое грозное осложнение грыжи диска, вызванное сдавлением пучка нервных корешков в нижней части позвоночного канала. Он проявляется комплексом симптомов: онемение в области промежности («седловидная анестезия»), нарушение функции тазовых органов (недержание или задержка мочи и кала), нарастающая слабость в обеих ногах. Это состояние требует экстренного хирургического вмешательства, обычно в течение 24–48 часов с момента появления симптомов.
• Прогрессирующий неврологический дефицит. Если у пациента нарастает слабость в мышцах ноги или руки (например, становится трудно встать на носки или пятки, «шлёпает» стопа при ходьбе), это говорит о значительном и усугубляющемся сдавлении нервного корешка. Такой быстро прогрессирующий парез является прямым показанием к операции, чтобы предотвратить необратимое повреждение нерва.

При появлении любого из перечисленных симптомов необходимо немедленно вызвать скорую помощь или обратиться в приёмное отделение стационара, где есть нейрохирургическое отделение.

Относительные показания для проведения операции

Относительные показания — это наиболее частая группа причин, по которым выполняется плановая дискэктомия. В этих случаях нет прямой угрозы жизни или риска необратимого паралича, но качество жизни пациента значительно снижено, а консервативные методы не работают. Решение об операции принимается совместно врачом и пациентом после взвешивания всех рисков и потенциальной пользы.

Основные относительные показания включают:

• Неэффективность адекватной консервативной терапии. Если в течение 1,5–3 месяцев интенсивного лечения (медикаменты, ЛФК, блокады) не удаётся достичь стойкого улучшения, а болевой синдром остаётся выраженным, рассматривается вопрос о хирургическом лечении.
• Стойкий и выраженный болевой синдром (радикулопатия). Интенсивная, изматывающая боль, которая иррадиирует (отдаёт) по ходу нерва в ногу или руку, не купируется анальгетиками и серьёзно ограничивает повседневную активность пациента.
• Рецидивирующее течение заболевания. Частые обострения радикулопатии, которые на время проходят после консервативного лечения, но затем возвращаются вновь, заставляя пациента регулярно выпадать из активной жизни.

Важно, чтобы решение о плановой операции было осознанным. Пациент должен понимать, что цель вмешательства — устранить сдавление нерва и тем самым избавить от боли в конечности и неврологических нарушений. Операция не всегда полностью избавляет от боли в самой спине, которая может быть связана с дегенеративными изменениями в позвоночнике в целом.

Сравнительная таблица показаний к операции по удалению грыжи диска

Для наглядности и лучшего понимания критериев, по которым принимается решение о необходимости хирургического вмешательства, можно представить их в виде таблицы.

Когда хирургическое вмешательство может быть отложено

Не каждая грыжа требует немедленной операции, даже если она вызывает дискомфорт. Существуют ситуации, когда целесообразно продолжать консервативное лечение и наблюдение. Это возможно при наличии определённых условий, которые указывают на благоприятный прогноз и без хирургического вмешательства.

Отложить операцию или вовсе отказаться от неё можно в следующих случаях:

• Положительная динамика на фоне консервативного лечения. Если боль постепенно уменьшается, увеличивается объём движений, а потребность в обезболивающих снижается, это хороший знак. Он говорит о том, что воспаление спадает, и организм справляется с проблемой.
• Отсутствие неврологического дефицита. Если у пациента нет мышечной слабости, сохранены рефлексы и чувствительность, а основной жалобой является только боль, спешить с операцией не стоит.
• Небольшой размер грыжи и отсутствие значительного сдавления нервных структур по данным МРТ. Иногда симптомы могут быть вызваны не столько механическим сдавлением, сколько химическим раздражением нерва веществами из диска. В таких случаях противовоспалительная терапия особенно эффективна.

Выжидательная тактика всегда должна проходить под контролем лечащего врача. Регулярные осмотры позволяют вовремя заметить возможное ухудшение и скорректировать план лечения.

Роль диагностики в принятии решения

Окончательное решение о необходимости дискэктомии принимается только после тщательного обследования. Основой является не только жалоба пациента, но и объективное подтверждение причины этих жалоб. Ключевую роль в этом играет инструментальная диагностика.

Золотым стандартом в диагностике грыж межпозвонковых дисков является магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод позволяет детально визуализировать мягкие ткани: диски, нервные корешки, спинной мозг, связки. С помощью МРТ врач может точно определить локализацию грыжи, её размеры, степень сдавления нервных структур и выявить другие возможные причины боли. Важнейшим фактором является совпадение клинической картины (симптомов, которые испытывает пациент) с данными, полученными при МРТ. Только если грыжа на снимке соответствует уровню поражения и характеру симптомов, можно говорить о ней как о причине страданий пациента и рассматривать вопрос об операции.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Дегенеративные заболевания позвоночника». Ассоциация нейрохирургов России. – 2021.
2. Гринберг М.С. Нейрохирургия. — М.: МЕДпресс-информ, 2021. — 1008 с.
3. Крылов В.В., Гринь А.А. Лекции по нейрохирургии: учебное пособие. — М.: Авторская академия, 2017. — 351 с.
4. Североамериканское общество позвоночника (NASS). Клинические руководства, основанные на доказательствах, по мультидисциплинарному уходу за позвоночником: Диагностика и лечение грыжи поясничного диска с радикулопатией. 2012.
5. Лурье Дж.Д., Тостесон Т.Д., Тостесон А. и др. Хирургическое или неоперативное лечение грыжи поясничного диска: восьмилетние результаты исследования исходов лечения пациентов с заболеваниями позвоночника // Spine. 2014;39(1):3-16.