Неврологический осмотр для определения уровня повреждения сплетения

Неврологический осмотр для определения уровня повреждения сплетения — это фундаментальный и самый первый этап диагностики, который позволяет врачу-неврологу или нейрохирургу составить точную картину травмы. Это не просто набор тестов, а детальное исследование функций нервной системы, направленное на выявление точного места и степени тяжёсти поражения нервных стволов. Результаты этого обследования служат основой для назначения дальнейших инструментальных исследований и выбора наиболее эффективной тактики лечения, определяя прогноз на восстановление.

Что такое нервное сплетение и почему важно точно определить место его повреждения

Нервное сплетение — это сложная сеть нервных волокон, своего рода «распределительный щит» нервной системы, где нервы, выходящие из спинного мозга, переплетаются и перегруппировываются, прежде чем отправиться к мышцам и коже конечностей. В теле человека есть несколько таких сплетений, но чаще всего травмируются два основных:

• Плечевое сплетение (ППС) — расположено в области шеи и плеча, отвечает за движение и чувствительность всей руки.
• Пояснично-крестцовое сплетение (ПКС) — находится в области таза и поясницы, иннервирует ногу и органы малого таза.

Повреждение может затронуть сплетение на разных уровнях: от самых «корешков», выходящих из спинного мозга, до конечных нервов, идущих к пальцам. Точное определение уровня повреждения критически важно, потому что от этого зависит всё. Например, травма на уровне корешков может потребовать одного типа хирургического вмешательства, а повреждение периферического нерва — совершенно другого. Правильная диагностика позволяет не только спланировать лечение, но и дать реалистичный прогноз на восстановление функций.

Основные этапы неврологического обследования при травме сплетения

Клиническое неврологическое обследование представляет собой последовательный и системный процесс, в ходе которого врач оценивает различные аспекты работы нервной системы. Каждый этап предоставляет ценную информацию, и только совокупность данных позволяет составить полную картину.

Процесс включает в себя следующие ключевые компоненты:

1. Сбор анамнеза. Это подробная беседа с пациентом. Врача интересует механизм травмы (падение, авария, резкое движение), время, прошедшее с момента повреждения, характер первых симптомов (боль, слабость, онемение) и их динамика. Эта информация уже на начальном этапе помогает предположить возможный уровень поражения.
2. Визуальный осмотр. Врач оценивает положение конечности, её цвет, наличие отёков. Особое внимание уделяется состоянию мышц. При длительном нарушении иннервации мышцы начинают уменьшаться в объёме — развивается атрофия. Наличие атрофии определённых мышечных групп указывает на хронический характер повреждения и помогает локализовать поражённый нерв.
3. Пальпация. Прощупывание мышц позволяет оценить их тонус (напряжение), а также выявить болезненные точки. Иногда врач может аккуратно прощупать проекцию нервных стволов для выявления их уплотнения или болезненности.
4. Оценка двигательной функции. Это центральная часть осмотра. Врач просит пациента выполнить ряд движений в суставах конечности (согнуть/разогнуть руку в локте, поднять плечо, сжать кулак, пошевелить пальцами). Сила каждой мышечной группы оценивается по специальной шкале. Это позволяет точно определить, какие мышцы ослаблены, и, зная их иннервацию, установить, какие именно нервы или корешки повреждены.
5. Оценка чувствительности. Исследуется реакция кожи на различные раздражители: лёгкое прикосновение ваткой, укол тупой иглой, ощущение тепла и холода. Каждый участок кожи (дерматом) связан с определённым нервным корешком. Выявление зон со сниженной или отсутствующей чувствительностью даёт точную информацию об уровне повреждения сплетения.
6. Проверка рефлексов. С помощью неврологического молоточка врач проверяет сухожильные рефлексы (например, с двуглавой и трёхглавой мышц плеча, коленный рефлекс). Снижение или отсутствие рефлекса указывает на разрыв рефлекторной дуги, что также помогает в топической диагностике повреждения.

Как оценивается сила мышц и почему это важно

Оценка мышечной силы — это объективный метод, позволяющий не только определить степень поражения, но и отслеживать динамику восстановления в процессе лечения. Для стандартизации используется международная шкала оценки мышечной силы MRC (Medical Research Council Scale), которая является общепринятым стандартом в неврологии и нейрохирургии.

Ниже представлена таблица с описанием баллов по шкале MRC.

Тестируя поочерёдно ключевые мышцы, каждая из которых иннервируется определённым сегментом плечевого или пояснично-крестцового сплетения, врач составляет «карту» поражения. Эта карта позволяет с высокой точностью локализовать травму.

Специфические тесты и симптомы для уточнения диагноза

Помимо базовой оценки, невролог использует специальные тесты для более точной диагностики. Одним из самых известных является симптом Тинеля. Врач аккуратно простукивает неврологическим молоточком по ходу повреждённого нерва. Если в ответ на это в пальцах или кисти возникает ощущение «прострела» или покалывания, это может свидетельствовать либо о раздражении нерва в месте сдавления, либо о процессе его восстановления (регенерации). Положительный симптом Тинеля помогает определить место повреждения и отслеживать рост нервных волокон.

Также существуют так называемые провокационные тесты, при которых врач просит пациента принять определённую позу или совершить движение, чтобы воспроизвести симптомы. Эти тесты особенно полезны при подозрении на сдавление (компрессию) элементов сплетения окружающими тканями. Результаты этих тестов в совокупности с данными основного осмотра формируют целостную клиническую картину.

Особенности обследования плечевого и пояснично-крестцового сплетений

Хотя общие принципы неврологического обследования универсальны, существуют нюансы в зависимости от того, какое сплетение затронуто. При травме плечевого сплетения (ППС) основное внимание уделяется функции руки: способности поднимать плечо, сгибать локоть, разгибать кисть и пальцы, выполнять тонкие движения. Оцениваются специфические рефлексы на руках.

При подозрении на повреждение пояснично-крестцового сплетения (ПКС) акцент смещается на нижние конечности. Врач проверяет силу мышц бедра, голени и стопы, способность стоять на носках и пятках. Также обязательно исследуется чувствительность в ногах и в промежности, проверяются коленные и ахилловы рефлексы. В некоторых случаях оценка функции ПКС может включать и вопросы о работе тазовых органов, так как это сплетение отвечает и за их иннервацию.

Что показывает неврологический осмотр и какие шаги следуют за ним

Неврологический осмотр — это мощный диагностический инструмент, который позволяет поставить топический диагноз, то есть определить точное место повреждения нервной системы. По его результатам врач может предположить степень тяжёсти травмы: было ли это простое растяжение нерва, его сдавление, частичный или полный разрыв.

Важно понимать, что клиническое обследование является отправной точкой. На его основе формируется план дальнейших действий. Для подтверждения и детализации диагноза обычно назначаются дополнительные инструментальные методы:

• Электронейромиография (ЭНМГ) — исследование, которое оценивает скорость проведения электрического импульса по нервным волокнам и электрическую активность мышц. ЭНМГ позволяет объективно подтвердить наличие и степень повреждения нерва.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — позволяет визуализировать сами нервные сплетения, увидеть их отёк, разрывы или сдавление окружающими тканями.
• Компьютерная томография (КТ-миелография) — используется в сложных случаях, особенно при подозрении на отрыв нервных корешков от спинного мозга.

Таким образом, неврологический осмотр — это не просто формальная процедура, а важнейший этап, который закладывает фундамент для всей последующей диагностики и лечения. От его тщательности и точности напрямую зависит успех восстановления утраченных функций.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
2. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Нервные болезни: учебное пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 560 с.
3. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. — 18-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 288 с.
4. Campbell W.W. DeJong's The Neurologic Examination. — 8th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019. — 768 p.
5. Spinner R.J., Bishop A.T., Shin A.Y. Peripheral Nerve Surgery: A Case-Based Approach. — Thieme, 2015. — 450 p.