Прямой шов нерва: как сшивают поврежденные стволы сплетения

Прямой шов нерва, или нейрорафия, — это микрохирургическая операция, направленная на точное сопоставление и сшивание концов поврежденного нервного ствола. При травмах, особенно при повреждении нервных сплетений (например, плечевого или пояснично-крестцового), происходит разрыв нервных волокон, что ведет к потере чувствительности и двигательной функции в соответствующей части тела. Цель нейрорафии — создать оптимальные условия для регенерации нервных волокон (аксонов), обеспечив им правильный путь для прорастания от центра к периферии. Успешно выполненная операция является первым и ключевым шагом на пути к восстановлению утраченных функций.

Что такое прямой шов нерва и когда он необходим

Прямой шов нерва представляет собой ювелирную хирургическую технику, при которой хирург под микроскопом сшивает концы разорванного нерва. Это не просто механическое соединение тканей, а создание «направляющего канала» из оболочек нерва, по которому смогут расти новые аксоны. Операция возможна только при определенных условиях, так как от состояния нервных концов и окружающих тканей напрямую зависит ее результат.

Показания к проведению нейрорафии достаточно строгие. Наилучшие результаты достигаются, когда:

• Повреждение нерва имеет острый, резаный характер (например, при травме стеклом или ножом). В этом случае концы нерва ровные и минимально повреждены.
• Прошло немного времени с момента травмы. Чем раньше выполнена операция, тем меньше рубцовых изменений на концах нерва и атрофии в мышцах, которые он иннервирует.
• Отсутствует значительный дефект нервного ствола. Концы нерва должны сближаться без натяжения. Натяжение нарушает кровоснабжение нерва и провоцирует образование грубого рубца, который станет непреодолимым препятствием для растущих нервных волокон.
• В области травмы нет активного инфекционного процесса или значительного повреждения мягких тканей.

Если же нерв раздавлен, размозжен или между его концами имеется большой промежуток (диастаз), который невозможно устранить без натяжения, прямой шов нерва нецелесообразен. В таких ситуациях применяются другие методики, например, аутотрансплантация нерва (нервная пластика).

Основные виды нейрорафии: техники и их назначение

В зависимости от калибра нерва и характера повреждения нейрохирург выбирает наиболее подходящую технику шва. Выбор методики критически важен для точного сопоставления не только самого нерва, но и внутренних пучков нервных волокон, что определяет качество будущего восстановления. Все манипуляции проводятся с использованием операционного микроскопа и специального микрохирургического инструментария.

Вот основные виды швов, применяемых при восстановлении нервных стволов:

Этапы проведения операции по сшиванию нерва

Операция по выполнению прямого шва нерва — это многоэтапный и кропотливый процесс, требующий от хирурга максимальной концентрации и точности. Каждый этап имеет свое значение для конечного результата.

Процедура обычно включает следующие шаги:

• Доступ и ревизия нерва. Хирург выполняет разрез и осторожно выделяет поврежденный нерв из окружающих тканей, оценивая степень и характер повреждения. На этом этапе важно найти оба конца нервного ствола — центральный (ближе к спинному мозгу) и периферический (дальше от центра).
• Подготовка концов нерва. Поврежденные, размозженные или зарубцевавшиеся концы нерва необходимо освежить. С помощью острого лезвия или специальных ножниц хирург иссекает рубцовую ткань до появления здоровой пучковой структуры нерва. Это критически важный момент: если оставить рубцовую ткань, она заблокирует рост аксонов.
• Аппроксимация (сопоставление) концов. Концы нерва аккуратно сближают друг с другом. Главное правило — полное отсутствие натяжения в месте шва. Если для сопоставления требуется чрезмерное усилие, это является показанием к изменению тактики операции в пользу нервной пластики.
• Наложение швов (собственно нейрорафия). Под большим увеличением микроскопа хирург накладывает швы, используя атравматические иглы и сверхтонкий шовный материал (тоньше человеческого волоса). В зависимости от выбранной техники, сшиваются либо наружные оболочки, либо оболочки отдельных пучков. Важно добиться точного сопоставления, чтобы пучки одного конца совпали с соответствующими пучками другого.
• Контроль и ушивание раны. После наложения швов хирург проверяет надежность соединения. Иногда для дополнительной защиты место шва укрывают специальными муфтами или биологическим клеем. Затем рана послойно ушивается. Конечность часто иммобилизуют (обездвиживают) в специальном положении, чтобы избежать натяжения в области восстановленного нерва.

Факторы, влияющие на успех прямого шва нерва

Успех операции и степень восстановления функций зависят не только от мастерства хирурга, но и от множества других факторов. Важно понимать, что нейрорафия лишь создает условия для регенерации, а сам процесс восстановления — долгий и сложный биологический механизм.

Ключевые факторы, определяющие прогноз:

• Время с момента травмы. Это один из самых важных факторов. «Золотым стандартом» считается выполнение операции в первые часы или дни после травмы. Чем больше времени проходит, тем сильнее атрофируются мышцы и формируется рубец на концах нерва.
• Характер и уровень повреждения. Резаные раны имеют лучший прогноз, чем ушибленные или рваные. Также чем ближе повреждение к мышцам и коже, которые нерв обслуживает, тем короче путь для регенерации и тем лучше результат.
• Возраст пациента. У детей и молодых людей регенераторный потенциал нервной системы значительно выше, поэтому восстановление у них происходит быстрее и полнее.
• Отсутствие натяжения в области шва. Как уже упоминалось, натяжение — главный враг успешной нейрорафии. Оно нарушает кровоток и способствует избыточному рубцеванию.
• Квалификация хирурга и оснащение клиники. Выполнение таких операций требует специальной подготовки в области микрохирургии и наличия соответствующего оборудования (операционный микроскоп, инструменты).
• Последующая реабилитация. Операция — это только начало. Для восстановления функции необходима длительная и упорная работа: лечебная физкультура, физиотерапия, массаж. Без адекватной реабилитации даже идеально выполненный шов нерва не приведет к желаемому результату.

Восстановление функции после нейрорафии: чего ожидать

Пациентам важно понимать, что восстановление нерва — это очень медленный процесс. После того как хирург создал «туннель» для роста, аксоны начинают прорастать от места шва к периферии со средней скоростью около 1 миллиметра в сутки. Это означает, что если нерв поврежден на уровне плеча, то первых признаков восстановления мышц кисти придется ждать много месяцев, а иногда и больше года.

Восстановление происходит постепенно. Сначала может появиться повышенная чувствительность в зоне иннервации (так называемый признак Тинеля — ощущение «прострела» при поколачивании по ходу нерва дистальнее места шва), что является хорошим знаком, указывающим на рост волокон. Затем постепенно начинает возвращаться чувствительность (сначала болевая и температурная, потом тактильная), и только после этого — двигательная функция.

Весь период восстановления требует терпения, настойчивости и тесного сотрудничества с реабилитологом. Конечный результат зависит от совокупности всех вышеперечисленных факторов, и полное возвращение к исходному уровню функции, к сожалению, возможно не всегда. Однако современная микрохирургия позволяет добиваться значительных улучшений и возвращать пациентам способность к самообслуживанию и трудовой деятельности.

Список литературы

1. Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
2. Гринь А. А., Иоффе Ю. С., Тиссен Т. П. Хирургия повреждений периферических нервов. Руководство для врачей. — М.: Практическая медицина, 2019. — 480 с.
3. Росздрава, Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации «Травмы периферических нервов». — 2015.
4. Youmans and Winn Neurological Surgery / ed. by H. R. Winn. — 7th ed. — Elsevier, 2017. — Vol. 1–4.
5. Sunderland S. Nerves and Nerve Injuries. — 2nd ed. — Churchill Livingstone, 1978. — 1046 p.