Принцип действия селективной дорсальной ризотомии для снятия спастики

Принцип действия селективной дорсальной ризотомии (СДР) заключается в точном и избирательном пересечении патологически активных чувствительных нервных волокон в спинном мозге. Эта нейрохирургическая процедура направлена на прерывание аномального рефлекторного кольца, которое вызывает спастичность — состояние повышенного мышечного тонуса. Устраняя «шум» в нервной системе, СДР позволяет значительно снизить мышечное напряжение, в первую очередь в ногах, улучшить объем движений и облегчить реабилитацию у пациентов, чаще всего детей с детским церебральным параличом (ДЦП).

Что такое спастичность и почему она возникает

Спастичность — это не самостоятельное заболевание, а двигательное нарушение, которое является следствием повреждения центральной нервной системы (головного или спинного мозга). Чтобы понять механизм действия селективной дорсальной ризотомии, важно разобраться в природе самой спастичности. В норме головной мозг постоянно контролирует и «тормозит» рефлексы спинного мозга, обеспечивая плавность движений и адекватный мышечный тонус. При таких состояниях, как ДЦП, травма спинного мозга или инсульт, этот контролирующий сигнал ослабевает или вовсе пропадает.

В результате спинной мозг начинает работать в «автономном» режиме. Возникает патологическая рефлекторная дуга: чувствительные нервные окончания в мышцах (проприорецепторы) постоянно посылают в спинной мозг сигналы о растяжении, даже самом незначительном. В ответ спинной мозг, лишенный тормозящего влияния сверху, посылает чрезмерно сильный двигательный импульс обратно в мышцу, заставляя ее сокращаться. Этот порочный круг приводит к тому, что мышцы находятся в постоянном напряжении, что и называется спастичностью. Это мешает ходьбе, сидению и выполнению повседневных действий.

Принцип действия селективной дорсальной ризотомии: разрыв патологического рефлекса

Основная цель СДР — разорвать этот замкнутый круг аномальных нервных сигналов. Хирург работает с задними (дорсальными) корешками спинномозговых нервов. Эти корешки являются «входными воротами» для чувствительной информации, идущей от мышц к спинному мозгу. Именно по ним передаются те самые избыточные сигналы о растяжении.

Процедура строится на следующих ключевых принципах:

• Цель — чувствительные нервы. Операция нацелена исключительно на дорсальные (чувствительные) нервные корешки. Двигательные (вентральные) корешки, которые передают команду от спинного мозга к мышцам, остаются нетронутыми. Это фундаментальный аспект, который позволяет сохранить мышечную силу.
• Разрыв рефлекторной дуги. Пересекая часть волокон в чувствительных корешках, хирург уменьшает поток патологических импульсов, поступающих в спинной мозг. Спинной мозг перестает получать «тревожные» сигналы и, соответственно, прекращает посылать избыточные команды на сокращение мышц.
• Селективность. Слово «селективная» (избирательная) в названии операции является ключевым. Пересекаются не все волокна подряд, а только те, которые генерируют наиболее аномальные сигналы. Это позволяет добиться максимального снижения спастики при минимальном риске побочных эффектов, таких как потеря чувствительности.

Таким образом, селективная дорсальная ризотомия не лечит первопричину (повреждение головного мозга), а устраняет ее основное периферическое проявление — спастичность. Она действует как тонкая настройка нервной системы, убирая «помехи» и позволяя мышцам работать более правильно.

Роль интраоперационного нейромониторинга в СДР

Высокая точность и безопасность селективной дорсальной ризотомии достигаются благодаря использованию электромиографии (ЭМГ) непосредственно во время операции. Этот метод называется интраоперационным нейрофизиологическим мониторингом и является неотъемлемой частью процедуры.

Вот как это происходит: после получения доступа к спинномозговым корешкам хирург аккуратно разделяет каждый дорсальный корешок на более мелкие пучки волокон (фасцикулы). Затем нейрофизиолог с помощью специального электрода подает на каждый пучок слабый электрический стимул. Одновременно с этим регистрируется ответ мышц ног. Патологические нервные волокна при стимуляции вызывают аномальный мышечный ответ: он может быть слишком сильным, длительным или распространяться на соседние мышечные группы. Нормальные волокна дают локализованный, короткий и адекватный по силе ответ. На основании этих данных хирург принимает решение, какие именно пучки волокон следует пересечь, а какие — сохранить. Этот подход позволяет персонализировать операцию для каждого пациента и сохранить как можно больше функционально важных нервных волокон.

Какие нервные волокна пересекаются и почему это безопасно

Во время СДР пересекается от 25% до 70% волокон в дорсальных корешках, отвечающих за иннервацию нижних конечностей (обычно на уровнях от L2 до S1-S2 позвонков). Процедура считается безопасной по нескольким причинам. Во-первых, как уже упоминалось, пересекаются только чувствительные волокна, а двигательные нервы, отвечающие за силу мышц, не затрагиваются. Во-вторых, благодаря нейромониторингу сохраняются те чувствительные волокна, которые отвечают за нормальную тактильную чувствительность и координацию.

Многих родителей и пациентов беспокоит вопрос о возможной потере чувствительности. Поскольку часть чувствительных волокон все же пересекается, некоторые изменения возможны, например, снижение чувствительности на отдельных участках стоп. Однако в подавляющем большинстве случаев эти изменения минимальны и не доставляют пациенту дискомфорта, а польза от кардинального снижения спастики многократно превышает этот потенциальный риск. Кроме того, сохранение нормальных чувствительных путей позволяет избежать нарушений в работе тазовых органов.

Этапы изменения мышечного тонуса после ризотомии

Результат селективной дорсальной ризотомии проявляется не одномоментно. Процесс нормализации тонуса и освоения новых двигательных возможностей проходит несколько этапов, которые важно понимать, чтобы правильно выстроить ожидания и программу реабилитации. Для наглядности представим эти этапы в виде таблицы.

Важно подчеркнуть, что селективная дорсальная ризотомия — это не конечная точка, а начало нового этапа. Успех операции напрямую зависит от последующей интенсивной и длительной реабилитации, включающей лечебную физкультуру, механотерапию и другие методы, направленные на укрепление мышц и формирование правильных двигательных стереотипов.

Список литературы

1. Детский церебральный паралич. Клинические рекомендации / Союз педиатров России, Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, Ассоциация детских врачей-реабилитологов. — М., 2021.
2. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. Нейрохирургия: национальное руководство. В 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Бадалян Л.О. Детская неврология: учебник для студентов мед. вузов. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 608 с.
4. Park T.S., Johnston J.M. Selective Dorsal Rhizotomy for Spastic Cerebral Palsy: The Washington University Experience. — New York: Thieme, 2022. — 200 p.
5. McLaughlin J., Bjornson K., Temkin N., et al. Selective dorsal rhizotomy: meta-analysis of three randomized controlled trials // Developmental Medicine & Child Neurology. — 2002. — Vol. 44(1). — P. 17-25.
6. Steinbok P. Selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy: a review // Child's Nervous System. — 2007. — Vol. 23(9). — P. 981-990.