Определение показаний к селективной дорсальной ризотомии при ДЦП

Определение показаний к селективной дорсальной ризотомии (СДР) — это критически важный этап, от которого зависит успех всей последующей реабилитации ребенка с детским церебральным параличом. Эта нейрохирургическая операция не является универсальным решением, а представляет собой высокоточный инструмент, эффективный только для определенной группы пациентов. Ключевая задача мультидисциплинарной команды врачей, а также самого пациента и его семьи — взвешенно оценить все факторы, чтобы понять, принесет ли вмешательство ожидаемую пользу и улучшит ли качество жизни. Тщательный отбор является залогом достижения наилучших функциональных результатов и минимизации рисков.

Что такое селективная дорсальная ризотомия и ее основная цель

Селективная дорсальная ризотомия — это нейрохирургическая операция, направленная на снижение спастичности (повышенного мышечного тонуса) в ногах. Спастичность возникает из-за нарушения баланса сигналов, поступающих от головного мозга к мышцам через спинной мозг. Во время СДР хирург аккуратно разделяет задние (дорсальные) корешки спинномозговых нервов на отдельные волокна. Затем с помощью электростимуляции определяются те волокна, которые передают патологические сигналы, вызывающие спазм, и они избирательно пересекаются.

Важно понимать, что основная цель селективной дорсальной ризотомии — не «вылечить» детский церебральный паралич, а навсегда уменьшить спастичность в мышцах нижних конечностей. Это, в свою очередь, позволяет:

• Улучшить двигательные функции: ребенку становится легче ходить, сидеть, менять положение тела.
• Облегчить уход: проще проводить гигиенические процедуры, одевать ребенка.
• Предотвратить развитие вторичных осложнений, таких как контрактуры (стойкое ограничение подвижности в суставах) и деформации костей.
• Уменьшить болевой синдром, часто связанный с постоянным мышечным напряжением.

Таким образом, СДР создает «окно возможностей» для более эффективной реабилитации. Устранив главный барьер в виде спастичности, операция позволяет реабилитологам и самому ребенку работать над развитием силы, координации и правильных двигательных стереотипов.

Основные критерии отбора пациентов на СДР

Решение о проведении селективной дорсальной ризотомии принимается на основании комплексной оценки состояния ребенка. Не существует одного-единственного показателя; важна совокупность факторов, которые указывают на высокий потенциал для улучшения. Вот ключевые критерии, которые рассматривает команда специалистов:

• Основной диагноз и форма ДЦП. Идеальными кандидатами считаются дети со спастической диплегией — формой детского церебрального паралича, при которой спастичность преобладает в ногах. В меньшей степени операция может быть рассмотрена при спастической тетраплегии (когда затронуты все четыре конечности) или гемиплегии (одна сторона тела), если спастичность в ноге является основной проблемой.
• Возраст. Оптимальным считается возраст от 3 до 8 лет. В этот период нервная система ребенка еще достаточно пластична, мотивация к реабилитации высока, а стойкие костные деформации и контрактуры, как правило, еще не успели сформироваться. Операция у детей старшего возраста также возможна, но решение принимается строго индивидуально.
• Мышечная сила. Это один из самых важных факторов. У ребенка должна быть достаточная собственная (изолированная) мышечная сила в ногах. Спастичность часто «маскирует» слабость, создавая ложное ощущение опоры. Если после устранения спазма под ним окажется очень слабая мышца, двигательные функции могут не улучшиться, а в некоторых случаях даже ухудшиться.
• Двигательный потенциал. Ребенок должен демонстрировать желание и попытки к самостоятельным движениям. Например, он может стоять с поддержкой или пытаться передвигаться, даже если его походка далека от идеальной. Это говорит о том, что после снятия спастичности у него есть потенциал для освоения новых навыков.
• Состояние суставов и костей. Отсутствие тяжелых, фиксированных контрактур и выраженных костных деформаций (например, подвывиха тазобедренного сустава). СДР не может исправить уже сформировавшуюся контрактуру — для этого могут потребоваться отдельные ортопедические операции.
• Интеллектуальный и мотивационный статус. Успех после селективной дорсальной ризотомии на 50% зависит от самой операции и на 50% — от последующей интенсивной реабилитации. Ребенок должен быть способен понимать инструкции, сотрудничать со специалистами и быть мотивированным на длительную, ежедневную работу. Поддержка и активное участие семьи также имеют первостепенное значение.

Что является противопоказанием к проведению селективной дорсальной ризотомии

Не менее важно, чем определить показания, — вовремя выявить противопоказания. Отказ от операции в случае, если она не принесет пользы или может навредить, является таким же правильным врачебным решением. Все противопоказания можно условно разделить на абсолютные (когда операция не проводится) и относительные (когда решение принимается индивидуально, с учетом всех рисков).

Для наглядности основные противопоказания представлены в таблице:

Как проходит процесс оценки и принятия решения

Определение показаний к СДР — это не консультация одного врача, а результат работы целой мультидисциплинарной команды. Этот подход позволяет всесторонне оценить состояние ребенка и составить максимально точный прогноз.

Процесс оценки обычно включает следующие этапы:

1. Консультация нейрохирурга и невролога. Врачи проводят первичный осмотр, оценивают тип и степень спастичности, мышечную силу, рефлексы. Именно они определяют, является ли спастичность ведущей проблемой.
2. Осмотр ортопеда. Специалист оценивает состояние суставов, наличие контрактур и костных деформаций. Определяет, нет ли ортопедических проблем, которые нужно решить до или вместо селективной дорсальной ризотомии.
3. Оценка физиотерапевта и реабилитолога. Это один из ключевых этапов. Специалисты по лечебной физкультуре детально оценивают двигательные навыки ребенка: как он сидит, стоит, ходит. Проводится тестирование мышечной силы по специальным шкалам. Часто используется видеоанализ походки для объективной оценки двигательного стереотипа.
4. Диагностические исследования. Обязательным является проведение МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, чтобы исключить аномалии развития спинного мозга, которые могут быть противопоказанием к операции.
5. Консилиум. По итогам всех осмотров и исследований вся команда специалистов собирается вместе для обсуждения. На консилиуме взвешиваются все «за» и «против», оценивается реабилитационный потенциал и формируется единое заключение.
6. Беседа с родителями. Врач подробно объясняет семье результаты обследования, цели операции, возможные риски и, что особенно важно, детально проговаривает план дальнейшей многолетней реабилитации. Очень важно сформировать у семьи реалистичные ожидания и заручиться их готовностью к длительной и интенсивной работе.

Только после прохождения всех этих этапов принимается окончательное решение о целесообразности проведения селективной дорсальной ризотомии. Это сложный, но необходимый путь, который обеспечивает безопасность и максимальную эффективность лечения.

Список литературы

1. Детский церебральный паралич. Клинические рекомендации / Союз педиатров России. — М., 2020.
2. Miller F., Bachrach S.J. Cerebral Palsy: A Complete Guide for Caregiving. Johns Hopkins University Press, 2017.
3. Peacock W.J., Staudt L.A. Selective posterior rhizotomy for reduction of spasticity in cerebral palsy. A 10-year experience // Journal of Neurosurgery. — 1991. — Vol. 74(3). — P. 381-385.
4. Park T.S., Johnston J.M. Surgical techniques for selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy // Neurosurgical Focus. — 2006. — Vol. 21(2). — E7.
5. Spasticity in under 19s: management. Clinical guideline [CG145] / National Institute for Health and Care Excellence (NICE). — London, 2012 (updated 2016).