Побочные эффекты и риски ризотомии: что нужно знать перед операцией

Побочные эффекты и риски ризотомии — ключевой аспект, который необходимо оценить семье и пациенту при рассмотрении этого вида нейрохирургического вмешательства. Селективная дорсальная ризотомия (СДР) является эффективным методом снижения спастичности, особенно у пациентов с детским церебральным параличом. Однако, как и любая серьезная операция, она сопряжена с определенными рисками и потенциальными нежелательными последствиями. Понимание этих аспектов позволяет принять взвешенное решение, подготовиться к реабилитационному периоду и сформировать реалистичные ожидания от результатов лечения. Важно помнить, что цель СДР — не полное излечение, а улучшение функции и качества жизни за счет уменьшения патологического мышечного тонуса.

Классификация рисков: что может произойти и когда

Все потенциальные осложнения и побочные эффекты селективной дорсальной ризотомии можно разделить на несколько групп в зависимости от времени их возникновения и характера. Такой подход помогает систематизировать информацию и понять, на что обращать внимание на разных этапах лечения и восстановления. Ключевое значение имеет разделение на риски, связанные непосредственно с хирургическим вмешательством, и на отдаленные последствия, которые могут проявиться спустя месяцы или даже годы.

Вот основные категории возможных осложнений:

• Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения. Это события, которые происходят во время или в первые дни после операции. Они в основном связаны с самой хирургической процедурой, анестезией и немедленной реакцией организма на вмешательство.
• Поздние или отсроченные осложнения. Эти проблемы развиваются в процессе восстановления и дальнейшей жизни. Зачастую они связаны с изменением биомеханики тела после снижения спастичности и требуют длительного наблюдения и коррекции.

Для лучшего понимания основные риски можно представить в виде таблицы, которая наглядно демонстрирует их характер и временные рамки.

Мышечная слабость: главный компромисс операции

Мышечная слабость является наиболее частым и ожидаемым последствием селективной дорсальной ризотомии. Многие пациенты и их семьи воспринимают это как осложнение, но важно понимать природу этого явления. Спастичность, то есть чрезмерное мышечное напряжение, часто маскирует истинную мышечную слабость. Жесткие мышцы создают «каркас», который помогает поддерживать позу и даже стоять, хотя и с неправильной биомеханикой. Когда ризотомия убирает этот патологический тонус, проявляется исходная слабость мышц, которые не работали правильно.

Таким образом, появление выраженной слабости после СДР — это не признак неудачи, а закономерный этап, который открывает «окно возможностей» для реабилитации. Именно на этом этапе начинается самая важная работа. Без спастичности у пациента появляется возможность научиться управлять своими мышцами, развивать их силу и формировать правильные двигательные стереотипы. Успех всей операции на 70–80% зависит от качества, интенсивности и продолжительности последующей лечебной физкультуры и реабилитационных мероприятий. Игнорирование этого этапа может свести на нет все положительные эффекты от хирургического вмешательства.

Нарушения чувствительности: онемение и парестезии

Во время селективной дорсальной ризотомии хирург работает с задними (дорсальными) корешками спинномозговых нервов, которые преимущественно отвечают за передачу чувствительной информации от конечностей в мозг. Хотя целью является пересечение только тех волокон, которые вызывают спастичность, частичное затрагивание соседних чувствительных волокон неизбежно. Это может приводить к временным изменениям чувствительности.

Чаще всего пациенты описывают эти ощущения как:

• Гипоестезия: снижение чувствительности или онемение, обычно в области стоп.
• Парестезии: необычные ощущения, такие как «мурашки», покалывание или жжение без внешнего раздражителя.
• Гиперестезия: повышенная чувствительность к прикосновениям, когда даже легкое касание одежды может вызывать дискомфорт.

В подавляющем большинстве случаев эти явления носят временный характер. Нервная система обладает высокой пластичностью и способностью к адаптации. Со временем мозг «привыкает» к новому потоку сенсорной информации, и чувствительность постепенно восстанавливается в течение нескольких месяцев. Однако в редких случаях остаточные легкие изменения могут сохраняться длительно.

Отдаленные ортопедические последствия: деформации позвоночника

Это одна из самых серьезных групп отсроченных рисков, требующая пристального внимания на протяжении всего периода роста ребенка. Снижение спастичности в мышцах ног и туловища изменяет баланс сил, действующих на позвоночник и тазобедренные суставы. Мышечный корсет, который ранее был напряжен, становится слабее, что может привести к прогрессированию имеющихся или появлению новых деформаций.

Основные ортопедические риски после СДР включают:

• Сколиоз: боковое искривление позвоночника.
• Гиперлордоз: чрезмерный изгиб позвоночника в поясничном отделе вперед.
• Кифоз: искривление в грудном отделе позвоночника.
• Нестабильность тазобедренных суставов: изменение мышечного тонуса может способствовать подвывихам или вывихам головки бедренной кости.

Именно поэтому после ризотомии необходимо пожизненное наблюдение у ортопеда. Регулярные осмотры, рентгенография позвоночника и тазобедренных суставов позволяют вовремя выявить негативную динамику и принять меры. Ключевую роль в профилактике этих осложнений играет адекватная лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц спины, живота и ягодиц, а также использование ортезов при необходимости.

Влияние на функции тазовых органов

Нервные корешки, которые являются мишенью при ризотомии (обычно на уровнях L2–S1), также участвуют в иннервации мочевого пузыря и кишечника. В связи с этим существует небольшой риск временных нарушений их функции. Чаще всего это проявляется в виде затрудненного начала мочеиспускания или временного недержания. Обычно эти симптомы проходят в течение нескольких дней или недель после операции по мере восстановления нервной функции и адаптации организма.

Стойкие и серьезные нарушения функции тазовых органов после селективной дорсальной ризотомии являются крайне редким осложнением. Современные методики интраоперационного нейромониторинга позволяют хирургам с высокой точностью идентифицировать и сохранить нервные волокна, отвечающие за контроль мочеиспускания и дефекации. Тем не менее, пациентов и их семьи всегда предупреждают о такой теоретической возможности.

Факторы, повышающие риски, и как их минимизировать

Вероятность развития осложнений после СДР зависит от множества факторов. Однако грамотный подход позволяет свести многие риски к минимуму. Успех операции — это совместная работа хирурга, пациента, его семьи и целой команды реабилитологов.

Ключевые шаги для минимизации рисков:

• Тщательный отбор кандидатов. Не всем пациентам со спастичностью показана ризотомия. Идеальный кандидат — это, как правило, ребенок со спастической диплегией, хорошим интеллектуальным потенциалом и мотивацией к реабилитации, у которого спастичность является главным препятствием для движения.
• Опыт хирурга и клиники. Проведение СДР требует от нейрохирурга специальных навыков и большого опыта. Операции, выполненные в центрах с большим потоком таких пациентов, как правило, имеют меньший процент осложнений.
• Использование интраоперационного нейрофизиологического мониторинга. Эта технология позволяет в режиме реального времени оценивать функцию нервных корешков, что помогает хирургу принимать точные решения и избегать повреждения важных нервных структур.
• Комплексная предоперационная оценка. Перед операцией пациента должна осмотреть мультидисциплинарная команда, включающая невролога, ортопеда, реабилитолога и психолога. Это позволяет оценить все потенциальные риски и составить индивидуальный план лечения.
• Заранее спланированная интенсивная реабилитация. Самый важный фактор. Программа реабилитации должна быть готова еще до операции. Семья и пациент должны понимать, что их ждет многомесячная, а иногда и многолетняя упорная работа.

Осознанное решение о проведении ризотомии, основанное на полном понимании не только ее преимуществ, но и всех потенциальных рисков, является залогом достижения наилучших возможных результатов и улучшения качества жизни пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Детский церебральный паралич». Разработчик: Союз реабилитологов России, Российское общество по изучению боли. Утверждены Минздравом РФ.
2. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Бадалян Л. О. Детская неврология: Учебник для студентов мед. вузов. — М.: МЕДпресс-информ, 2010.
4. Youmans and Winn Neurological Surgery / ed. by H. R. Winn. 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2017.
5. Steinbok P. Selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy: a review. Childs Nerv Syst. 2007; 23(9): 981–990.
6. McLaughlin J., Bjornson K., Temkin N. et al. Selective dorsal rhizotomy: meta-analysis of three randomized controlled trials. Dev Med Child Neurol. 2002; 44(1): 17–25.