СДР или ортопедическая операция: что первично в лечении ДЦП

Выбор между селективной дорсальной ризотомией (СДР) и ортопедической операцией — один из самых сложных вопросов для родителей и врачей, занимающихся лечением детского церебрального паралича (ДЦП). Это не соревнование двух методов, а фундаментальное стратегическое решение, определяющее весь дальнейший путь реабилитации ребенка. Чтобы сделать осознанный выбор, необходимо четко понимать цели, возможности и ограничения каждого из этих вмешательств. Ключевое различие подходов заключается в том, что СДР направлена на устранение первопричины двигательных нарушений — спастичности, в то время как ортохирургия борется с ее последствиями в виде контрактур и деформаций.

Что такое спастичность и как она влияет на тело ребенка с ДЦП

Чтобы понять логику выбора хирургического лечения, для начала нужно разобраться с главным врагом — спастичностью. Спастичность — это не просто повышенный тонус или «зажатость» мышц. Это неврологическое нарушение, при котором головной мозг посылает к мышцам избыточные, некорректные сигналы, заставляя их постоянно и неконтролируемо сокращаться. Мышцы находятся в состоянии постоянного напряжения, что мешает им расслабляться, растягиваться и работать согласованно. Длительная спастичность приводит к тяжелым последствиям: формированию стойких контрактур (ограничению подвижности в суставах), укорочению мышц и сухожилий, а также к костным деформациям и даже подвывихам и вывихам суставов, чаще всего тазобедренных.

Селективная дорсальная ризотомия (СДР): воздействие на причину

Селективная дорсальная ризотомия — это нейрохирургическая операция, целью которой является необратимое снижение спастичности в мышцах ног. Суть вмешательства заключается в воздействии на уровне спинного мозга. Хирург получает доступ к задним (сенсорным, чувствительным) корешкам спинномозговых нервов. Эти корешки несут информацию от мышц к спинному мозгу. При ДЦП часть этих сигналов является патологической и замыкает порочный круг спастичности.

Во время операции под контролем специального оборудования (электромиографии) хирург тестирует пучки нервных волокон в каждом корешке и избирательно пересекает только те, которые вызывают аномальный мышечный ответ. «Нормальные» волокна, отвечающие за чувствительность и координацию, сохраняются. Таким образом, селективная дорсальная ризотомия прерывает поток патологических импульсов от мышц к спинному мозгу, что приводит к стойкому и постоянному снижению мышечного тонуса.

Почему это важно? Устраняя спастичность, СДР позволяет:

• Остановить или замедлить прогрессирование контрактур и костных деформаций.
• Улучшить двигательные функции: походку, способность сидеть, стоять.
• Раскрыть истинный силовой потенциал мышц, который был «спрятан» за постоянным напряжением.
• Облегчить уход за ребенком и повысить его комфорт.

Важно понимать, что селективная дорсальная ризотомия не добавляет силы мышцам. Она убирает «шум», мешающий им работать правильно. После операции вскрывается истинная мышечная слабость, которая требует длительной и интенсивной реабилитации для восстановления и укрепления мышц.

Ортопедическая операция: коррекция последствий

Ортопедическая хирургия при детском церебральном параличе направлена на исправление уже сформировавшихся вторичных осложнений. Если спастичность — это «программный сбой» в центральной нервной системе, то контрактуры и деформации — это «поломка железа» в опорно-двигательном аппарате. Ортопедические операции не влияют на спастичность как таковую.

К основным видам ортопедических вмешательств при ДЦП относятся:

• Тенотомии: удлинение или рассечение укороченных сухожилий для увеличения объема движений в суставе.
• Пересадка мышц: изменение точки прикрепления мышцы для улучшения баланса сил вокруг сустава.
• Остеотомии: операции на костях для коррекции их деформации и улучшения оси конечности (например, при деформации стоп или ротации бедра).
• Артродез: хирургическое замыкание сустава в функционально выгодном положении для стабилизации и устранения боли.

Цель ортопедической операции — улучшить функцию конечности, облегчить передвижение, вертикализацию и самообслуживание путем механического устранения препятствий. Например, удлинение ахиллова сухожилия позволяет ребенку опустить пятку на пол и улучшить опороспособность стопы. Однако если спастичность, которая привела к укорочению, не устранена, со временем проблема может вернуться.

Ключевые различия: сравнительный анализ подходов

Для лучшего понимания разницы между методами можно представить их основные характеристики в виде таблицы.

Как принимается решение: роль мультидисциплинарной команды

Решение о первичности того или иного вмешательства никогда не принимается одним специалистом. Это результат совместной работы мультидисциплинарной команды, в которую входят невролог, ортопед, нейрохирург, врач лечебной физкультуры и реабилитолог. Команда проводит комплексную оценку состояния ребенка, учитывая множество факторов:

• Тип ДЦП: СДР наиболее эффективна при спастической диплегии (когда преимущественно поражены ноги).
• Уровень по шкале GMFCS: Наилучшие кандидаты — дети с уровнями GMFCS II-III, которые имеют хороший потенциал к самостоятельной ходьбе.
• Наличие и степень контрактур: Если у ребенка уже есть грубые, фиксированные контрактуры, одна лишь СДР не сможет их устранить.
• Сила мышц: Важно наличие достаточной силы в мышцах-антагонистах спастичных мышц. Если под спастичностью скрывается выраженная слабость, результат может быть неудовлетворительным.
• Возраст ребенка: Оптимальный «коридор» для СДР позволяет снизить спастичность до того, как она нанесет непоправимый вред.
• Мотивация семьи: Готовность родителей к длительному и интенсивному реабилитационному периоду является одним из ключевых факторов успеха.

Именно на основании всестороннего анализа команда вырабатывает индивидуальный хирургический план для конкретного ребенка.

Последовательность вмешательств: когда СДР предшествует ортопедии

Современный подход в ведущих мировых центрах все чаще отдает первенство селективной дорсальной ризотомии у тщательно отобранных пациентов. Логика этого подхода проста и убедительна: сначала нужно устранить причину, а затем, при необходимости, бороться с последствиями. Если провести СДР в раннем возрасте, можно значительно снизить потребность в будущих многочисленных и травматичных ортопедических операциях.

Идеальный сценарий часто выглядит так:

1. Проведение селективной дорсальной ризотомии для снятия спастичности.
2. Интенсивный курс реабилитации для укрепления мышц и формирования новых двигательных стереотипов.
3. Через 1–2 года после СДР проводится повторная оценка. Если, несмотря на снятие спастичности, сохранились остаточные контрактуры или деформации, которые мешают функции, выполняется одномоментное многоуровневое ортопедическое вмешательство для их окончательной коррекции.

Такая последовательность позволяет «очистить» двигательную картину от влияния спастичности и дать ортопеду возможность работать с мышцами и суставами в их истинном состоянии, что повышает точность и долгосрочность результата ортопедической коррекции.

Реабилитация — обязательное условие успеха любого вмешательства

Необходимо четко осознавать: ни селективная дорсальная ризотомия, ни самая блестящая ортопедическая операция не являются «волшебной палочкой». Это лишь инструменты, которые создают условия для более эффективной реабилитации. Без последующей, упорной и грамотно выстроенной работы по восстановлению результат любого вмешательства будет минимальным или вовсе сойдет на нет.

После СДР реабилитация направлена на обучение ребенка пользоваться своим «новым» телом, на силовые тренировки для укрепления ослабленных мышц и на формирование правильного паттерна ходьбы. После ортопедических операций главные задачи — разработка прооперированных суставов, сохранение достигнутого объема движений и предотвращение образования рубцов. В обоих случаях хирургия — это не финиш, а старт нового, важного этапа на пути к улучшению качества жизни ребенка.

Список литературы

1. Детский церебральный паралич. Клинические рекомендации Союза педиатров России. – М., 2016. – 51 с.
2. Бадалян Л. О. Детская неврология: учебник для студентов мед. вузов. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 608 с.
3. Хирургическое лечение детей со спастическими формами церебрального паралича: национальное руководство / под ред. А. Г. Баиндурашвили. – СПб.: Тактик-Студио, 2011. – 416 с.
4. Park, T. S., & Johnston, J. M. (2006). Surgical management of spasticity in cerebral palsy. Neurosurgery Clinics of North America, 17(1), 1–13.
5. Rosenbaum, P., Paneth, N., Leviton, A., Goldstein, M., Bax, M., Damiano, D., Dan, B., & Jacobsson, B. (2007). A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006. Developmental Medicine and Child Neurology. Supplement, 109, 8–14.
6. Novak, I., McIntyre, S., Morgan, C., Campbell, L., Dark, L., Morton, N., Stumbles, E., Wilson, S. A., & Goldsmith, S. (2013). A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Developmental Medicine and Child Neurology, 55(10), 885–910.