Причины спондилолистеза: почему возникает смещение позвонков

Причины спондилолистеза — это комплекс факторов, которые приводят к нестабильности позвоночного столба и последующему «соскальзыванию» одного позвонка относительно другого. Это состояние не возникает внезапно без веской причины; в его основе всегда лежит либо врожденная особенность строения, либо приобретенное повреждение или износ структур позвоночника. Понимание первопричины смещения позвонков является ключевым шагом для определения дальнейшей тактики ведения пациента, прогнозирования течения заболевания и выбора наиболее эффективного лечения.

Что такое спондилолистез и почему важно знать его причину

Спондилолистез — это патологическое состояние, при котором происходит смещение тела вышележащего позвонка по отношению к нижележащему, чаще всего в переднем направлении. Чтобы понять механизм, представьте стопку идеально сложенных кубиков. Если один из кубиков сдвинется вперед, вся конструкция потеряет свою стабильность. Похожий процесс происходит и в позвоночнике, только роль «кубиков» выполняют позвонки.

Важно не путать спондилолистез со схожим по звучанию термином — спондилолизом. Спондилолиз — это дефект или несращение дужки позвонка в ее самой тонкой части (межсуставной). Этот дефект сам по себе может не вызывать смещения, но он создает предпосылки для него, ослабляя костную структуру, которая удерживает позвонок на месте. Во многих случаях именно спондилолиз становится пусковым механизмом для развития истмического спондилолистеза.

Определение точной причины смещения позвонков имеет фундаментальное значение. От этого зависит:

• Прогноз заболевания. Дегенеративный спондилолистез у пожилого человека будет прогрессировать иначе, чем истмический у молодого атлета.
• Выбор тактики лечения. Консервативная терапия, эффективная при одном типе смещения, может оказаться бесполезной при другом. Хирургическое вмешательство также планируется с учетом первопричины нестабильности.
• Рекомендации по образу жизни. Спортсмену с истмическим спондилолистезом потребуются иные ограничения, нежели офисному работнику с дегенеративной формой.

Классификация спондилолистеза по причине возникновения

Для систематизации и понимания многообразия причин, приводящих к смещению позвонков, в медицинской практике используется классификация, разделяющая спондилолистез на несколько типов в зависимости от его происхождения. Каждый тип имеет свои уникальные механизмы развития, группу риска и особенности течения.

Ниже представлена общепринятая классификация типов спондилолистеза, основанная на этиологическом факторе (причине):

• Тип I: Диспластический. Связан с врожденными аномалиями развития позвонков.
• Тип II: Истмический. Возникает из-за дефекта (спондилолиза) в межсуставной части дужки позвонка.
• Тип III: Дегенеративный. Является результатом возрастного износа межпозвонкового диска и суставов.
• Тип IV: Травматический. Развивается вследствие острой травмы и перелома структур позвонка (кроме межсуставной части).
• Тип V: Патологический. Вызван ослаблением костной ткани из-за опухоли, инфекции или другого системного заболевания.
• Тип VI: Ятрогенный (послеоперационный). Является следствием ранее проведенной операции на позвоночнике.

Врожденные аномалии как причина диспластического спондилолистеза

Диспластический спондилолистез обусловлен врожденным дефектом развития крестца или суставных отростков пятого поясничного позвонка (L5). В этом случае структуры, которые в норме должны обеспечивать прочную фиксацию позвонков, являются недоразвитыми с рождения. Это создает условия для нестабильности и последующего смещения, которое обычно проявляется в период активного роста ребенка или подростка.

Ключевая особенность этого типа — отсутствие дефекта в дужке позвонка (спондилолиза). Проблема кроется в самой форме и строении костей. Такое состояние не является результатом неправильного образа жизни или травмы в детстве, а закладывается еще до рождения. Часто оно может сочетаться с другими аномалиями развития позвоночника, например с незаращением дужек (spina bifida occulta). Этот тип спондилолистеза встречается относительно редко, но может приводить к значительной степени смещения и требует особого внимания со стороны специалистов.

Истмический спондилолистез: усталостные переломы и чрезмерные нагрузки

Истмический спондилолистез является наиболее распространенной формой заболевания у людей молодого и среднего возраста, особенно у тех, кто активно занимается спортом. Его причина — дефект или стрессовый (усталостный) перелом в межсуставной части дужки позвонка, тот самый спондилолиз. Этот «мостик» кости не выдерживает повторяющихся нагрузок на разгибание и скручивание позвоночника.

Механизм развития можно сравнить с многократным сгибанием и разгибанием проволоки в одном и том же месте — со временем она ломается. То же происходит и с дужкой позвонка при регулярных перегрузках. Наиболее подвержены риску представители следующих видов спорта:

• Гимнастика
• Тяжелая атлетика
• Прыжки в воду
• Борьба
• Футбол (особенно игроки линии нападения)

Важно понимать, что не каждый спондилолиз приводит к смещению позвонка. Однако наличие этого дефекта значительно ослабляет позвоночно-двигательный сегмент и создает высокий риск развития нестабильности в будущем.

Дегенеративные изменения: когда позвоночник «устает» с возрастом

Дегенеративный спондилолистез — это результат естественного процесса старения позвоночника. Он развивается, как правило, у людей старше 50 лет и значительно чаще встречается у женщин, что связывают с гормональными изменениями в период менопаузы. При этом типе смещения дужка позвонка остается целой, а причина нестабильности кроется в износе других структур.

С возрастом происходят следующие изменения:

• Дегенерация межпозвонкового диска: Диск теряет влагу, усыхает и уменьшается по высоте. Это снижает его амортизирующую функцию и приводит к перегрузке других элементов.
• Артроз фасеточных суставов: Суставы, соединяющие позвонки сзади, изнашиваются, их хрящевая ткань истончается. Организм пытается компенсировать это разрастанием костной ткани (остеофитами), что еще больше нарушает биомеханику.
• Ослабление связочного аппарата: Связки, удерживающие позвонки, теряют свою эластичность и прочность.

Совокупность этих факторов приводит к тому, что позвоночно-двигательный сегмент теряет свою врожденную стабильность и под действием гравитации и повседневных нагрузок вышележащий позвонок медленно «сползает» вперед. Чаще всего этот процесс происходит на уровне L4-L5 (между четвертым и пятым поясничными позвонками).

Другие редкие причины смещения позвонков

Помимо наиболее распространенных диспластического, истмического и дегенеративного типов, существуют и более редкие причины спондилолистеза, которые также важно учитывать при диагностике. К ним относятся травматическая, патологическая и ятрогенная формы.

• Травматический спондилолистез: Возникает в результате прямой, высокоэнергетической травмы (например, падения с высоты или автомобильной аварии), которая приводит к острому перелому структур позвонка, но не в межсуставной части дужки. Это серьезное повреждение, требующее немедленной медицинской помощи.
• Патологический спондилолистез: Развивается, когда костная ткань позвонка ослаблена каким-либо заболеванием. Это может быть первичная опухоль или метастаз, инфекционный процесс (например, туберкулезный спондилит) или системное заболевание, влияющее на прочность костей, такое как болезнь Педжета. В этом случае даже минимальная нагрузка может привести к перелому и смещению.
• Ятрогенный (послеоперационный) спондилолистез: Может стать осложнением после операций на позвоночнике. Если в ходе хирургического вмешательства (например, при удалении грыжи диска или декомпрессии нервных корешков) были избыточно удалены костные структуры, обеспечивающие стабильность (фасеточные суставы, дужки), это может привести к развитию нестабильности и последующему смещению позвонков в отсроченном периоде.

Факторы, увеличивающие риск развития спондилолистеза

Хотя у каждого типа спондилолистеза есть своя основная причина, существует ряд общих факторов, которые могут увеличить вероятность его развития или ускорить прогрессирование. Понимание этих факторов помогает оценить индивидуальные риски.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / [Корнилов Н. В., Грязнухин Э. Г., Овсянкин В. И., Соловьев К. С. и др.]; под ред. Н. В. Корнилова. — 3-е изд., доп. и перераб. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 592 с.
2. Дегенеративный спондилолистез. Клинические рекомендации / Ассоциация хирургов-вертебрологов России. — М., 2020. — 45 с.
3. Проценко В. Н., Баковская Ю. В. Спондилолистез: этиология, патогенез и современные принципы диагностики и лечения // Гений ортопедии. — 2008. — № 4. — С. 135—142.
4. Wiltse L. L., Newman P. H., Macnab I. Classification of spondylolysis and spondylolisthesis // Clinical Orthopaedics and Related Research. — 1976. — Vol. 117. — P. 23—29.
5. Rothman-Simeone The Spine / ed. by H. N. Herkowitz, S. R. Garfin, F. J. Eismont, G. R. Bell, R. A. Balderston. — 6th ed. — Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier, 2011. — 2176 p.