Спондилолистез и беременность: безопасное ведение и тактика родов

Диагноз «спондилолистез» и наступившая беременность могут вызывать у будущей матери множество вопросов и тревог. Важно понимать, что при правильном подходе, тесном сотрудничестве с командой врачей и соблюдении рекомендаций в большинстве случаев возможно благополучное вынашивание ребенка и безопасные роды. Современная медицина располагает эффективными методами контроля состояния и позволяет разработать индивидуальный план ведения беременности, который учитывает степень смещения позвонка и общее состояние женщины.

Что такое спондилолистез и как он влияет на беременность

Спондилолистез — это состояние, при котором один из позвонков смещается вперед или назад относительно нижележащего. Чаще всего это происходит в поясничном отделе позвоночника, который испытывает наибольшую нагрузку. Беременность становится для позвоночника серьезным испытанием из-за ряда физиологических изменений в организме женщины. Понимание этих процессов помогает правильно оценить риски и выстроить верную тактику.

Основными факторами, влияющими на течение спондилолистеза во время беременности, являются:

• Увеличение веса. Постепенное прибавление массы тела создает дополнительную осевую нагрузку на позвоночный столб, особенно на пояснично-крестцовый отдел.
• Изменение центра тяжести. По мере роста матки центр тяжести смещается вперед, что заставляет женщину для сохранения равновесия сильнее прогибаться в пояснице. Это усиливает так называемый люмбальный лордоз (прогиб в пояснице) и может способствовать увеличению нагрузки на смещенный позвонок.
• Гормональные изменения. Организм беременной женщины вырабатывает гормон релаксин, который размягчает связки и хрящи тазового кольца, готовя родовые пути. Однако релаксин действует на все связки в организме, включая связочный аппарат позвоночника, что может привести к некоторой его дестабилизации.

Важно отметить, что беременность не является причиной возникновения смещения позвонка, но она может спровоцировать появление или усиление симптомов уже существующей, ранее не диагностированной или бессимптомной патологии. В большинстве случаев речь идет о спондилолистезе I–II степени, который хорошо поддается консервативному ведению.

Симптомы смещения позвонка во время вынашивания ребенка

Клиническая картина спондилолистеза у беременных может варьироваться от полного отсутствия жалоб до выраженного болевого синдрома. Важно уметь отличать симптомы, связанные со смещением позвонка, от типичных болей в спине, которые испытывают многие будущие мамы.

Характерные проявления спондилолистеза включают:

• Локальная боль в пояснице. Боль обычно носит ноющий или тянущий характер, усиливается после длительного стояния, сидения или ходьбы. Она может быть четко локализована в области смещенного позвонка.
• Радикулопатия (корешковый синдром). Если смещенный позвонок сдавливает нервный корешок, боль может распространяться по задней или боковой поверхности бедра и голени. Такая боль часто описывается как простреливающая, жгучая.
• Неврологические нарушения. В редких случаях могут появляться такие симптомы, как онемение, покалывание, ощущение «ползания мурашек» или слабость в ногах. Появление таких признаков требует немедленной консультации с врачом.
• Нарушение походки. Из-за боли и мышечного спазма походка может стать более осторожной, «щадящей».

В отличие от обычных мышечных болей беременных, которые часто носят разлитой характер, боль при спондилолистезе более стойкая и может быть связана с определенными движениями или положениями тела. Любая боль в спине во время беременности — это повод для обращения к врачу, а не для самолечения.

Диагностика спондилолистеза у беременных: безопасность превыше всего

Подход к диагностике смещения позвонка во время беременности имеет свои особенности, так как основной метод — рентгенография — связан с лучевой нагрузкой и противопоказан. Поэтому тактика зависит от того, был ли диагноз установлен до беременности.

Как правило, женщина уже знает о своем диагнозе. В этом случае перед планированием беременности рекомендуется пройти консультацию у нейрохирурга или ортопеда для оценки стабильности позвоночника. Если же симптомы появились впервые во время вынашивания ребенка и есть подозрение на спондилолистез со сдавлением нервных структур, «золотым стандартом» диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ).

МРТ не использует ионизирующее излучение и считается безопасным методом исследования во втором и третьем триместрах беременности. Исследование проводится без контрастного усиления. Оно позволяет детально визуализировать не только костные структуры, но и мягкие ткани: межпозвонковые диски, связки, нервные корешки и спинной мозг, что крайне важно для оценки состояния и выбора дальнейшей тактики.

Консервативное ведение беременности: ключевые принципы контроля

Основная цель ведения беременности при спондилолистезе — не допустить прогрессирования смещения и минимизировать болевой синдром. Хирургическое лечение во время беременности проводится в исключительно редких, экстренных случаях, при развитии грубого неврологического дефицита. В подавляющем большинстве ситуаций применяется консервативная терапия.

Вот основные компоненты комплексного подхода к ведению беременности:

• Модификация физической активности. Необходимо исключить подъем тяжестей, резкие движения, наклоны и скручивания туловища. Рекомендуются дозированные прогулки по ровной поверхности, плавание и аквааэробика для беременных, так как вода снимает нагрузку с позвоночника.
• Лечебная физкультура (ЛФК). Под руководством специалиста по реабилитации подбирается индивидуальный комплекс упражнений, направленный на укрепление мышц «кора» — глубоких мышц живота, спины и тазового дна. Сильный мышечный корсет помогает стабилизировать поясничный отдел позвоночника, принимая на себя часть нагрузки.
• Ортопедический режим. Ношение специального дородового бандажа помогает поддерживать живот и уменьшать прогиб в пояснице. Важно также обучиться правильной осанке, техникам безопасного вставания с кровати и стула. Для сна рекомендуется использовать ортопедический матрас и дополнительные подушки (например, под колени в положении на спине или между ног в положении на боку).
• Контроль боли. Для снятия болевого синдрома могут применяться методы физиотерапии, разрешенные при беременности (например, локальное применение тепла или холода). Прием любых обезболивающих препаратов, даже тех, что считаются относительно безопасными (например, парацетамол), должен быть строго согласован с лечащим врачом.

Выбор тактики родов: естественный путь или кесарево сечение

Один из главных вопросов, который волнует женщину со смещением позвонка, — это способ родоразрешения. Решение принимается совместно командой специалистов: акушером-гинекологом, нейрохирургом (или ортопедом) и анестезиологом, как правило, в третьем триместре беременности.

Стабильный спондилолистез I или II степени без неврологической симптоматики не является абсолютным показанием к операции кесарева сечения. Естественные роды в этом случае вполне возможны при соблюдении определенных условий, например, выборе правильной позы в родах, которая минимизирует нагрузку на поясницу (например, вертикальные роды или роды в коленно-локтевой позе).

Плановое кесарево сечение рекомендуется в следующих ситуациях:

• Спондилолистез высокой степени (III–IV).
• Наличие признаков нестабильности смещенного позвонка.
• Прогрессирование неврологической симптоматики (нарастание слабости в ногах, нарушение функции тазовых органов).
• Выраженный болевой синдром, который не поддается контролю.
• Сочетание спондилолистеза с другими факторами, например, узким тазом.

Для наглядности приведем сравнительную таблицу факторов, влияющих на выбор метода родоразрешения.

Особенности обезболивания в родах при смещении позвонка

Возможность применения эпидуральной анестезии — еще один важный аспект. При спондилолистезе структура позвоночного канала может быть изменена, что иногда создает технические трудности для анестезиолога при установке катетера. Однако в большинстве случаев эпидуральная анестезия возможна и безопасна.

Ключевым моментом является предварительная консультация с анестезиологом. Врач изучит имеющиеся снимки (МРТ), оценит анатомические особенности и обсудит с пациенткой все риски и преимущества метода. Знание точного уровня смещения позвонка позволяет анестезиологу выбрать оптимальное место для пункции, что повышает шансы на успех и безопасность процедуры.

Послеродовой период и реабилитация

После родов нагрузка на позвоночник постепенно уменьшается, гормональный фон нормализуется, и у многих женщин симптомы спондилолистеза значительно ослабевают или исчезают. Однако послеродовой период требует особого внимания.

Важно продолжать соблюдать ортопедический режим, избегать подъема тяжестей (ребенка следует поднимать, сгибая ноги в коленях, а не спину). По мере восстановления организма необходимо постепенно возобновлять занятия лечебной физкультурой под контролем специалиста. Упражнения помогут укрепить мышечный корсет, вернуть стабильность позвоночнику и предотвратить обострения в будущем. Через несколько месяцев после родов рекомендуется повторно проконсультироваться с нейрохирургом или ортопедом для оценки состояния позвоночника и составления долгосрочного плана реабилитации.

Список литературы

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1088 с.
2. Клинические рекомендации «Дегенеративные заболевания позвоночника» / Разраб.: Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация травматологов-ортопедов России. — М., 2021.
3. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 592 с.
4. Gkasdaris, G., Tripsianis, G., & Givissis, P. (2018). Management of isthmic spondylolisthesis in pregnancy: a literature review. European Spine Journal, 27(4), 759–766.
5. ACOG Committee Opinion No. 767: Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstetrics & Gynecology, 133(2), e174–e180, 2019. (Примечание: хотя этот источник напрямую касается гипертензии, он является примером авторитетных клинических рекомендаций ACOG по ведению осложненной беременности).