Спондилолистез у детей и подростков: особенности диагностики и лечения

Спондилолистез у детей и подростков представляет собой смещение одного позвонка относительно другого, чаще всего в поясничном отделе. Это состояние, хотя и звучит тревожно, при своевременном обнаружении и правильном подходе успешно поддается контролю и лечению. Важно понимать, что в большинстве случаев оно не является приговором к малоподвижному образу жизни. Современная медицина располагает эффективными методами диагностики, которые позволяют точно определить степень смещения и его влияние на окружающие ткани, а на основе этих данных — разработать индивидуальный план лечения, от консервативной терапии до хирургического вмешательства.

Что такое спондилолистез и почему он возникает у детей

Спондилолистез — это патологическое состояние, при котором происходит соскальзывание тела вышележащего позвонка вперед по отношению к нижележащему. У детей и подростков этот процесс чаще всего затрагивает пятый поясничный позвонок (L5), который смещается относительно первого крестцового (S1). Чтобы понять причину, важно различать два термина: спондилолиз и спондилолистез. Спондилолиз — это дефект или несращение в межсуставной части дужки позвонка, своего рода «усталостный перелом». Именно этот дефект создает условия для нестабильности и последующего смещения позвонка, то есть для развития спондилолистеза.

Основными причинами развития смещения позвонков в детском и подростковом возрасте являются:

• Диспластический спондилолистез. Связан с врожденными аномалиями развития позвоночника, в частности, с недоразвитием суставных отростков, что делает позвоночный сегмент изначально нестабильным.
• Истмический спондилолистез. Наиболее частая форма у подростков. Он развивается на фоне спондилолиза — дефекта дужки позвонка. Такой дефект часто возникает из-за повторяющихся микротравм и перегрузок позвоночника, характерных для определенных видов спорта (гимнастика, тяжелая атлетика, футбол, борьба), где присутствуют частые прогибы и скручивания в пояснице.
• Травматический спондилолистез. Возникает в результате острой, одномоментной травмы позвоночника, приводящей к перелому его структур и последующему смещению.

Симптомы и признаки, на которые стоит обратить внимание родителям

Клиническая картина спондилолистеза может быть очень разнообразной, от полного отсутствия жалоб до выраженного болевого синдрома. Нередко смещение позвонка обнаруживается случайно при рентгенографии по другому поводу. Тем не менее, существует ряд симптомов, которые должны насторожить родителей и стать поводом для обращения к врачу-ортопеду или нейрохирургу.

Ключевые проявления спондилолистеза:

• Боль в нижней части спины. Это самый частый симптом. Боль обычно носит ноющий характер, усиливается после физической нагрузки, длительного сидения или стояния и ослабевает в покое.
• Иррадиация боли. Боль может распространяться в ягодицы, заднюю поверхность бедер. Это может указывать на раздражение нервных корешков.
• Скованность в мышцах. Часто отмечается повышенный тонус и укорочение мышц задней поверхности бедра, что затрудняет наклоны вперед с прямыми ногами.
• Изменение осанки и походки. При значительной степени смещения может наблюдаться усиление поясничного изгиба (гиперлордоз), наклон таза вперед. Походка может стать «утиной» или более осторожной.
• Неврологические симптомы. В редких случаях, при сильном сдавлении нервных структур, могут появляться слабость в ногах, онемение, покалывание или нарушение функции тазовых органов. Появление таких симптомов требует немедленной консультации специалиста.

Классификация спондилолистеза: от степени смещения к тактике лечения

Для определения тяжести состояния и выбора правильной тактики лечения используется рентгенологическая классификация Мейердинга (Meyerding). Она основана на измерении степени смещения верхнего позвонка относительно нижнего. Понимание этой классификации помогает родителям лучше ориентироваться в диагнозе и прогнозе.

Ниже представлена упрощенная таблица степеней спондилолистеза:

Комплексная диагностика: как врач ставит точный диагноз

Постановка диагноза «спондилолистез» требует комплексного подхода, который включает общение с пациентом и родителями, осмотр и инструментальные исследования. Каждый этап важен для получения полной картины заболевания.

1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр. Врач подробно расспросит о жалобах, времени их появления, связи с физическими нагрузками и видах спорта, которыми занимается ребенок. Во время осмотра оценивается осанка, походка, объем движений в позвоночнике, проводится пальпация для выявления болезненных зон. Обязательно выполняется неврологический осмотр для проверки мышечной силы, чувствительности и рефлексов в ногах.
2. Рентгенография. Это основной и «золотой стандарт» диагностики спондилолистеза. Снимки пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции позволяют увидеть само смещение и измерить его степень. Часто выполняются функциональные пробы — снимки в положении максимального сгибания и разгибания, чтобы оценить стабильность или нестабильность пораженного сегмента.
3. Компьютерная томография (КТ). Назначается для детальной оценки костных структур. КТ позволяет с высокой точностью визуализировать дефект дужки позвонка (спондилолиз), который является причиной истмического спондилолистеза.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Это исследование незаменимо для оценки состояния мягких тканей: межпозвонковых дисков, спинного мозга и нервных корешков. МРТ позволяет увидеть, есть ли сдавление нервных структур, что является ключевым фактором при планировании лечения и ответом на главный вопрос родителей о неврологической безопасности ребенка.

Методы лечения спондилолистеза у детей и подростков

Выбор метода лечения напрямую зависит от степени смещения, выраженности симптомов, возраста пациента и уровня его физической активности. Цели лечения — устранить боль, предотвратить дальнейшее прогрессирование смещения и сохранить функцию позвоночника.

Консервативная терапия: основа лечения при низкой степени смещения

При I и II степенях смещения, а также при отсутствии выраженных болей и неврологических нарушений, лечение начинается с консервативных методов. Их задача — укрепить мышечный корсет, который будет «держать» позвоночник, и снять болевой синдром.

• Модификация активности. В первую очередь необходимо временно прекратить или ограничить занятия спортом и другие виды деятельности, которые провоцируют боль, особенно связанные с прогибами в пояснице.
• Лечебная физкультура (ЛФК). Это краеугольный камень консервативного лечения. Специальные упражнения направлены на укрепление мышц живота, спины и таза (так называемого «мышечного кора»). Сильные мышцы создают естественную поддержку для позвоночника, снижая нагрузку на пораженный сегмент. Программа ЛФК подбирается строго индивидуально.
• Ношение корсета. В некоторых случаях, особенно в острый период, может быть рекомендовано ношение полужесткого ортопедического корсета для ограничения движений в пояснице и уменьшения боли.
• Медикаментозная терапия. Для снятия болевого синдрома могут назначаться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) коротким курсом.

Хирургическое лечение: когда операция становится необходимой

Вопрос о хирургическом вмешательстве рассматривается при неэффективности консервативной терапии, при смещениях высокой степени (III и выше), при прогрессировании смещения или при появлении неврологической симптоматики. Страх перед операцией естественен, но важно понимать, что современная вертебрология (раздел хирургии, занимающийся лечением позвоночника) достигла высокого уровня безопасности и эффективности.

Основными показаниями к операции являются:

• Спондилолистез III-V степени.
• Прогрессирование смещения, подтвержденное рентгенологически.
• Стойкий болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению в течение 6-12 месяцев.
• Появление или нарастание неврологических нарушений (слабость в ногах, нарушение чувствительности).

Цель операции — стабилизировать пораженный сегмент позвоночника и, если необходимо, устранить сдавление нервных структур. Основным видом операции является спондилодез — создание неподвижного костного блока между смещенным позвонком и нижележащим. Для этого используются специальные импланты (винты, стержни) и костный материал. Эта процедура надежно фиксирует позвонки в правильном положении, предотвращая дальнейшее смещение и создавая условия для нормальной жизни без боли.

Прогноз и жизнь после лечения: возвращение к активной жизни

Прогноз при спондилолистезе у детей и подростков в большинстве случаев благоприятный. При низкой степени смещения и соблюдении рекомендаций по лечебной физкультуре и модификации нагрузок удается достичь стойкой ремиссии и сохранить высокое качество жизни. Один из главных вопросов, который волнует родителей и юных пациентов, — это возможность вернуться в спорт. При спондилолистезе низкой степени и успешной консервативной терапии, после укрепления мышечного корсета, возвращение к привычным нагрузкам возможно, но часто с коррекцией техники выполнения упражнений и избеганием перегрузок.

После хирургического лечения требуется реабилитационный период, длительность которого зависит от объема вмешательства. Однако конечной целью операции также является полное восстановление пациента и его возвращение к активной жизни. Современные методики позволяют многим пациентам после спондилодеза вернуться к занятиям спортом на любительском уровне. Главное — это своевременное обращение к специалисту, точная диагностика и строгое следование индивидуально подобранному плану лечения.

Список литературы

1. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. — Новосибирск: Наука, 2011. — 592 с.
2. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н.В. Корнилова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 592 с.
3. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — 187 с.
4. Canale S.T., Beaty J.H. Campbell's Operative Orthopaedics. — 13th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2017. — 4928 p.
5. Wiltse L.L., Newman P.H., Macnab I. Classification of spondylolisis and spondylolisthesis // Clinical Orthopaedics and Related Research. — 1976. — Vol. 117. — P. 23-29.
6. Lonstein J.E., Bradford D.S., Winter R.B., Ogilvie J.W. Moe's Textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities. — 3rd ed. — Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995. — 686 p.