Хирургическое удаление гематом мозга: эпидуральных и субдуральных

Черепно-мозговая травма, особенно тяжелая, может привести к образованию гематом внутри черепа, которые представляют серьезную угрозу для жизни и здоровья человека. Скопление крови между мозгом и его оболочками или между оболочками и черепом создает давление на мозговые структуры, нарушая их функцию и кровоснабжение. В таких критических ситуациях хирургическое удаление гематом мозга, в частности эпидуральных и субдуральных, становится жизненно важным вмешательством. Эта процедура направлена на немедленное устранение компрессии и предотвращение необратимых повреждений головного мозга, спасая жизнь пациента и обеспечивая наилучшие шансы на восстановление.

Что такое гематома мозга и почему она опасна

Гематома мозга представляет собой скопление крови внутри черепной коробки, которое образуется в результате травмы или повреждения кровеносных сосудов. Давление, создаваемое этой массой крови, может привести к сдавлению (компрессии) мозгового вещества, нарушению его кровоснабжения, отеку и, как следствие, к необратимым неврологическим повреждениям или даже летальному исходу. Особенно опасны эпидуральные и субдуральные гематомы из-за их локализации и скорости развития.

Эпидуральная гематома (ЭГ)

Эпидуральная гематома — это скопление крови, которое формируется между внутренней поверхностью черепной кости и твердой мозговой оболочкой. Как правило, ЭГ возникает при разрыве артериальных сосудов, часто средней менингеальной артерии, из-за удара или травмы головы. Для эпидуральной гематомы характерен относительно быстрый рост, поскольку артериальное давление способствует быстрому накоплению крови. Это может привести к быстрому нарастанию внутричерепного давления, что проявляется так называемым "светлым промежутком" — периодом относительного благополучия после травмы, за которым следует резкое ухудшение состояния сознания и развитие неврологической симптоматики.

Субдуральная гематома (СДГ)

Субдуральная гематома, в отличие от ЭГ, представляет собой скопление крови под твердой мозговой оболочкой, между ней и паутинной оболочкой, которая непосредственно покрывает мозг. СДГ чаще всего возникает из-за разрыва вен, соединяющих мозг с венозными синусами (так называемых мостиковых вен), при резком ускорении или замедлении головы. В зависимости от скорости нарастания симптомов, субдуральные гематомы делятся на острые (симптомы в течение 24-72 часов после травмы), подострые (от 3 дней до 3 недель) и хронические (спустя более 3 недель). Острые субдуральные гематомы являются одними из самых опасных форм черепно-мозговой травмы, поскольку большая часть повреждения связана с самим мозгом и его первичными травматическими изменениями.

Показания к хирургическому удалению эпидуральных и субдуральных гематом

Решение о хирургическом вмешательстве для удаления гематомы мозга принимается на основании тщательной оценки состояния пациента, размеров и локализации гематомы, а также динамики неврологических симптомов. Хирургия при гематоме мозга является неотложной процедурой, когда существует угроза жизни или необратимого повреждения головного мозга.

Основными показаниями для оперативного лечения являются:

• Размер гематомы и её объемный эффект: Ключевым фактором является объем гематомы. Для эпидуральной гематомы (ЭГ) показанием к экстренному удалению часто служит объем более 30 см³ у взрослых, независимо от состояния зрачков и уровня сознания. Для субдуральной гематомы (СДГ) хирургическое вмешательство обычно показано при толщине гематомы более 10 мм или смещении срединных структур мозга более чем на 5 мм, или при угнетении сознания по шкале комы Глазго до 9 баллов и ниже.
• Нарастание неврологического дефицита: Быстрое ухудшение неврологического статуса, такое как прогрессирующее угнетение сознания, появление или углубление парезов и параличей, расширение зрачка на стороне поражения (анизокория), является прямым показанием к экстренной операции.
• Признаки внутричерепной гипертензии: Повышенное внутричерепное давление, которое проявляется не только угнетением сознания, но и изменением витальных функций (брадикардия, повышение артериального давления), требует немедленной декомпрессии.
• Локализация гематомы: Гематомы, расположенные в функционально значимых областях мозга, даже при относительно небольших размерах, могут требовать хирургического удаления.
• Возраст пациента и сопутствующие заболевания: Эти факторы учитываются при оценке рисков, но редко являются абсолютным противопоказанием при жизнеугрожающем состоянии.

Важно подчеркнуть, что своевременная диагностика и быстрое принятие решения о хирургическом вмешательстве значительно улучшают прогноз для пациентов с эпидуральными и субдуральными гематомами.

Как проводится диагностика перед операцией

Перед тем как приступить к хирургическому удалению гематомы мозга, требуется максимально быстрая и точная диагностика для определения типа, размера, локализации и степени воздействия гематомы на мозг. Скорость проведения диагностических процедур имеет решающее значение, поскольку время является критическим фактором при внутричерепных кровоизлияниях.

Основные методы диагностики включают:

• Компьютерная томография (КТ) головного мозга: Это золотой стандарт в диагностике черепно-мозговой травмы и является наиболее быстрым и доступным методом. КТ позволяет немедленно выявить наличие гематомы, определить её тип (эпидуральная гематома или субдуральная гематома), точный размер, объем, локализацию, наличие смещения срединных структур мозга и сопутствующие повреждения, такие как отек или ушиб мозга. На снимках КТ свежая кровь выглядит как яркое белое пятно.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: МРТ может быть использована для более детальной оценки мягких тканей мозга, особенно при подострых и хронических гематомах, или если есть подозрение на сопутствующие повреждения, которые плохо визуализируются на КТ. Однако из-за большей продолжительности исследования и специфических требований к оборудованию МРТ редко используется в экстренных случаях первой линии диагностики при острой травме.
• Неврологический осмотр: Врач оценивает уровень сознания пациента (по шкале комы Глазго), зрачковые реакции, двигательную активность, рефлексы и другие неврологические показатели. Динамика этих показателей имеет важное значение для принятия решения об операции.
• Общий анализ крови и биохимический анализ крови: Необходимы для оценки общего состояния пациента, свертываемости крови и функции органов перед операцией.

Благодаря этим методам диагностики нейрохирург получает полную картину состояния пациента, что позволяет принять обоснованное решение о необходимости и тактике хирургического вмешательства.

Основные методы хирургического удаления гематом мозга

Цель хирургического удаления гематомы заключается в эвакуации скопившейся крови, устранении давления на головной мозг и остановке кровотечения. Выбор конкретного метода зависит от типа гематомы (эпидуральная гематома или субдуральная гематома), её размера, локализации, общего состояния пациента и опыта хирурга. Все эти вмешательства проводятся под общим наркозом.

Рассмотрим основные хирургические подходы:

Важно помнить, что выбор метода всегда остается за нейрохирургом, исходя из индивидуальной клинической ситуации каждого пациента.

Подготовка к операции по удалению гематомы

Подготовка к хирургическому удалению гематомы мозга, будь то эпидуральная гематома или субдуральная гематома, в большинстве случаев носит экстренный характер. Это означает, что на принятие решений и выполнение необходимых подготовительных шагов отводится минимальное количество времени. Несмотря на спешку, каждый этап подготовки тщательно контролируется, чтобы обеспечить максимальную безопасность пациента во время и после операции.

Основные этапы подготовки включают:

• Экстренное обследование: Как только диагноз гематомы, требующей операции, подтвержден с помощью КТ или МРТ, начинается комплексное обследование. Оно включает забор крови для общего, биохимического анализа, определения группы крови и резус-фактора, коагулограммы (оценка свертываемости крови). Также проводится ЭКГ и, при необходимости, рентген грудной клетки для оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
• Консультация анестезиолога: Анестезиолог оценивает общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, аллергических реакций и рисков, связанных с наркозом. Он подбирает оптимальный вид анестезии и лекарственные препараты. Многие пациенты беспокоятся о возможной боли во время процедуры, но важно понимать, что все операции по удалению гематом мозга проводятся под общим наркозом, что гарантирует полное отсутствие болевых ощущений и сознания во время вмешательства.
• Подписание информированного согласия: Врачи объясняют пациенту (или его законным представителям, если пациент без сознания) суть предстоящей операции, её цели, потенциальные риски и возможные осложнения. После этого подписывается информированное согласие на проведение хирургического вмешательства.
• Подготовка операционного поля: Перед операцией область головы, где будет проводиться вмешательство, аккуратно бреется и обрабатывается антисептическими растворами для минимизации риска инфекции.
• Предоперационная медикаментозная подготовка: Могут быть назначены препараты для снижения внутричерепного давления (например, маннитол), антибиотики для профилактики инфекций, а также препараты для коррекции свертываемости крови, если это необходимо.

Благодаря слаженной работе команды врачей — нейрохирургов, анестезиологов, реаниматологов — подготовка к операции проводится максимально быстро и эффективно, что увеличивает шансы пациента на успешный исход.

Этапы хирургического вмешательства

Хирургическое удаление гематомы мозга — это сложная и высокоточная процедура, которая требует слаженной работы команды нейрохирургов и анестезиологов. Весь процесс делится на несколько ключевых этапов, каждый из которых играет важную роль в успехе операции.

Рассмотрим последовательность действий при краниотомии, как наиболее распространенном методе удаления острых гематом:

1. Анестезия и позиционирование: Пациента вводят в общий наркоз. После этого его голову фиксируют в специальном положении, чтобы обеспечить наилучший доступ к области гематомы и минимизировать риск движения во время операции.
2. Подготовка операционного поля: Область скальпа, где будет производиться разрез, тщательно обрабатывается антисептическими растворами для предотвращения инфекции.
3. Разрез кожи и мышц: Нейрохирург делает линейный или дугообразный разрез кожи и подлежащих мягких тканей, чтобы обнажить черепную кость в области предполагаемого вмешательства.
4. Формирование костного лоскута (трепанация черепа): С помощью специальной нейрохирургической дрели в черепе формируются фрезевые отверстия, которые затем соединяются с использованием краниотома. Это позволяет создать костный лоскут, который временно удаляется, открывая доступ к твердой мозговой оболочке.
5. Вскрытие твердой мозговой оболочки: Твердая мозговая оболочка аккуратно вскрывается, что позволяет визуализировать гематому. В этот момент особенно важно контролировать внутричерепное давление.
6. Удаление гематомы: Кровь, скопившаяся в эпидуральном или субдуральном пространстве, аспирируется и удаляется с помощью специальных инструментов. Сгустки крови могут быть удалены механически. Цель — максимально полное удаление гематомы для устранения давления на мозг.
7. Остановка кровотечения (гемостаз): После удаления гематомы хирург тщательно осматривает операционное поле для выявления источника кровотечения (например, разорванных сосудов). Эти сосуды коагулируются (прижигаются) или клипируются для предотвращения повторного кровотечения.
8. Закрытие твердой мозговой оболочки и костного лоскута: Вскрытая твердая мозговая оболочка тщательно ушивается. Затем костный лоскут возвращается на место и фиксируется с помощью специальных титановых пластин или винтов. Это обеспечивает защиту мозга и восстановление целостности черепа.
9. Дренирование и послойное ушивание ран: Иногда устанавливается дренаж для оттока остаточной крови или жидкости в послеоперационном периоде. Затем мягкие ткани и кожа послойно ушиваются.

Вся операция проводится под микроскопом или с использованием эндоскопа, что обеспечивает высокую точность и минимизирует повреждение здоровых тканей мозга.

Восстановление после хирургического удаления гематом мозга

Восстановление после хирургического удаления эпидуральной гематомы или субдуральной гематомы — это длительный и многоэтапный процесс, который начинается сразу после операции и может продолжаться месяцы или даже годы. Этот период требует терпения, усилий и комплексного подхода со стороны медицинского персонала, пациента и его близких.

Основные этапы и аспекты восстановления включают:

• Ранний послеоперационный период (реанимация и интенсивная терапия): Сразу после операции пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии. Здесь проводится круглосуточный мониторинг жизненно важных функций (дыхание, сердечная деятельность, артериальное давление, внутричерепное давление), а также неврологического статуса. При необходимости продолжается искусственная вентиляция легких и медикаментозная поддержка. Цель этого этапа — стабилизация состояния, предотвращение осложнений и контроль боли.
• Перевод в профильное отделение: После стабилизации состояния пациента переводят в нейрохирургическое отделение. Здесь продолжается наблюдение, проводятся перевязки, удаляются дренажи и швы. Начинаются первые шаги по активизации: ранняя мобилизация (повороты в постели, присаживание), дыхательная гимнастика, пассивная и активная лечебная физкультура (ЛФК) под контролем физиотерапевта.
• Реабилитация: Реабилитация является ключевым этапом восстановления. Она может включать следующие направления:
  • Лечебная физкультура (ЛФК): Направлена на восстановление двигательных функций, силы мышц, координации движений и равновесия. Проводится индивидуально или в группах.
  • Физиотерапия: Методы физического воздействия (электростимуляция, магнитотерапия) могут применяться для улучшения кровообращения, снятия отека и ускорения заживления.
  • Занятия с логопедом: Если у пациента нарушена речь (афазия) или глотание (дисфагия), логопед помогает восстановить эти функции.
  • Занятия с нейропсихологом: При нарушениях памяти, внимания, мышления, эмоциональной сферы нейропсихолог помогает восстановить когнитивные функции и адаптироваться к новым условиям.
  • Эрготерапия: Помогает пациенту восстановить навыки самообслуживания и бытовую независимость.
• Психологическая поддержка: Переживание тяжелой травмы и операции может сопровождаться стрессом, тревогой, депрессией. Психологическая помощь и поддержка со стороны семьи и специалистов очень важны.
• Домашний уход и социальная адаптация: После выписки из стационара реабилитация продолжается дома или в специализированных центрах. Важно создать безопасную и поддерживающую среду для дальнейшего восстановления и возвращения к повседневной жизни.

Продолжительность и эффективность восстановления зависят от множества факторов, включая исходное состояние пациента, объем повреждения мозга, своевременность операции и активность участия в реабилитационной программе. Регулярные контрольные обследования у нейрохирурга и невролога необходимы для отслеживания динамики состояния и своевременной коррекции плана реабилитации.

Возможные риски и осложнения операции

Хирургическое удаление гематом мозга, будь то эпидуральная гематома или субдуральная гематома, является сложным и инвазивным вмешательством, сопряженным с определенными рисками и потенциальными осложнениями, несмотря на высокую квалификацию хирургов и современное оборудование. Важно понимать эти риски, чтобы иметь реалистичные ожидания относительно исхода операции.

К возможным рискам и осложнениям относятся:

• Кровотечение: Несмотря на тщательный гемостаз во время операции, существует риск послеоперационного кровотечения в полости черепа (повторное образование гематомы). Это может потребовать повторного хирургического вмешательства.
• Инфекционные осложнения: Любая операция является потенциальным источником инфекции. Возможны развитие менингита (воспаление мозговых оболочек), энцефалита (воспаление мозга) или остеомиелита (воспаление кости черепа) в области хирургического доступа. Для профилактики таких осложнений назначаются антибиотики.
• Отек мозга: После удаления гематомы мозг, который долгое время находился под давлением, может начать отекать. Это состояние, называемое постишемическим отеком, может привести к вторичному повышению внутричерепного давления и усугублению неврологического дефицита.
• Неврологический дефицит: Несмотря на устранение компрессии, исходное повреждение мозга травмой или вторичное повреждение во время операции может привести к стойким неврологическим нарушениям, таким как парезы, параличи, нарушения речи, зрения, памяти или координации. Степень дефицита зависит от локализации и объема повреждения.
• Судороги и эпилептические припадки: Повреждение мозговой ткани, рубцовые изменения после операции могут стать причиной развития эпилепсии.
• Ликворея: Истечение спинномозговой жидкости (ликвора) из раны или носовых ходов, что указывает на нарушение целостности твердой мозговой оболочки. Требует дополнительного лечения или повторного вмешательства.
• Общехирургические риски: Связанные с общим наркозом (аллергические реакции, проблемы с дыханием), тромбоэмболические осложнения (образование тромбов), пневмония и другие.

Современные нейрохирургические техники и интенсивная терапия направлены на минимизацию этих рисков. Ранняя диагностика и своевременное хирургическое вмешательство также значительно улучшают прогноз и уменьшают вероятность развития тяжелых осложнений.

Прогноз после операции на мозге

Прогноз после хирургического удаления гематом мозга, таких как эпидуральные гематомы (ЭГ) и субдуральные гематомы (СДГ), крайне индивидуален и зависит от множества факторов. Хотя операция часто спасает жизнь, полное восстановление без каких-либо последствий возможно не всегда. Однако шансы на значительное улучшение состояния и возвращение к полноценной жизни существенно увеличиваются при своевременном и адекватном лечении.

Факторы, влияющие на прогноз:

• Тип гематомы: Прогноз при эпидуральной гематоме, как правило, лучше, чем при субдуральной гематоме. Это связано с тем, что ЭГ обычно не сопровождается первичным повреждением самого мозга, а основной проблемой является компрессия, которая устраняется после операции. Субдуральная гематома, особенно острая, часто связана с более серьезными первичными повреждениями мозгового вещества, что делает прогноз более осторожным.
• Размер и объем гематомы: Чем больше объем гематомы и чем сильнее она сдавливает мозг, тем хуже исходный прогноз.
• Неврологический статус до операции: Исходный уровень сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) является одним из самых мощных показателей, предсказывающих исход. Пациенты с высоким баллом ШКГ до операции имеют значительно лучшие шансы на восстановление. Быстрое ухудшение сознания до операции связано с более неблагоприятным прогнозом.
• Время до операции: Скорость, с которой была проведена операция после травмы, имеет критическое значение. Чем раньше устранено сдавление мозга, тем меньше вероятность необратимых повреждений.
• Возраст пациента: Молодые пациенты, как правило, имеют лучший потенциал для восстановления благодаря большей пластичности мозга.
• Наличие сопутствующих повреждений: Сопутствующие ушибы мозга, диффузное аксональное повреждение или другие травмы головного мозга ухудшают прогноз.
• Послеоперационные осложнения: Развитие инфекций, повторных кровотечений, отека мозга или судорог может существенно повлиять на исход.
• Качество реабилитации: Активное участие в программе реабилитации играет огромную роль в максимальном восстановлении утраченных функций.

Многие пациенты после успешного удаления гематомы возвращаются к обычной жизни, однако у некоторых могут сохраняться остаточные неврологические нарушения, требующие длительной реабилитации и адаптации. Важно поддерживать связь с лечащим врачом и следовать всем рекомендациям, чтобы достичь наилучшего возможного результата.

Список литературы

1. Коновалов А.Н., Крылов В.В. Нейрохирургия: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Лихтерман Л.Б., Захарова Н.Е. Острая черепно-мозговая травма. Клинические рекомендации. М.: Ассоциация нейрохирургов России, 2016.
3. Крылов В.В., Талыпов А.Э. Диагностика и лечение острой черепно-мозговой травмы: клинические рекомендации. М.: Национальная ассоциация нейрохирургов России, 2015.
4. Bullock R., Chesnut R., Clifton G. et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. Journal of Neurotrauma, 2007. Vol. 24, Suppl. 1.
5. Минздрав России. Клинические рекомендации "Черепно-мозговая травма". 2021.