Эндоскопическая фораминотомия: операция на позвоночнике через малый разрез

Эндоскопическая фораминотомия — это современная малоинвазивная операция на позвоночнике, которая выполняется через небольшой разрез для устранения сдавления нервного корешка. Когда боль, онемение или слабость в руке или ноге не проходят после консервативного лечения, причиной часто является сужение межпозвонкового (фораминального) отверстия — канала, через который нерв выходит из позвоночного столба. Суть этой щадящей процедуры заключается в том, чтобы с помощью миниатюрной камеры и инструментов аккуратно расширить это отверстие и освободить зажатый нерв, не повреждая окружающие мышцы и связки. Такой подход позволяет значительно сократить время восстановления и быстрее вернуться к активной жизни.

Что такое эндоскопическая фораминотомия и в чем ее суть

Чтобы понять суть эндоскопической фораминотомии (ЭФ), важно разобраться в анатомии позвоночника. Позвонки соединяются друг с другом, образуя позвоночный канал, в котором находится спинной мозг. Сбоку от него, между каждыми двумя соседними позвонками, есть парные отверстия — их называют межпозвонковыми или фораминальными. Через них из позвоночного канала выходят нервные корешки, которые затем направляются к рукам, ногам и внутренним органам. Когда это отверстие по какой-либо причине сужается (это состояние называется фораминальный стеноз), нервный корешок сдавливается. Это сдавление и вызывает характерные симптомы: боль, распространяющуюся по ходу нерва, онемение, покалывание или мышечную слабость.

Задача ЭФ — устранить это сдавление. В отличие от традиционных открытых операций, требующих большого разреза, рассечения мышц и удаления части костных структур, эндоскопическая фораминотомия проводится через разрез кожи длиной около 8–10 миллиметров. Через этот доступ вводится тонкая трубка — эндоскоп, оснащенный камерой высокого разрешения и световодом. Хирург видит операционное поле на большом экране с многократным увеличением. По специальному каналу в эндоскопе вводятся миниатюрные инструменты, которыми аккуратно удаляются ткани, сдавливающие нерв. Это могут быть фрагменты грыжи межпозвонкового диска, костные разрастания (остеофиты) или утолщенные связки. Цель — расширить фораминальное отверстие и обеспечить нервному корешку достаточное пространство.

Основные показания к проведению ЭФ

Эндоскопическая фораминотомия является методом выбора для пациентов с симптомами сдавления одного нервного корешка, когда консервативная терапия (медикаменты, физиотерапия, блокады) не принесла облегчения в течение нескольких недель или месяцев. Решение об операции принимается на основании жалоб пациента, данных неврологического осмотра и результатов инструментальных исследований, в первую очередь магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Вот основные состояния, при которых может быть рекомендована ЭФ:

• Фораминальный стеноз. Это прямое показание, когда межпозвонковое отверстие сужено из-за возрастных дегенеративных изменений, например, разрастания остеофитов на фоне артроза фасеточных суставов.
• Латеральная или фораминальная грыжа межпозвонкового диска. Когда фрагмент диска смещается вбок, непосредственно в область межпозвонкового отверстия и сдавливает выходящий нерв.
• Синдром неудачных операций на позвоночнике (FBSS). В некоторых случаях после ранее проведенных открытых вмешательств может формироваться рубцовая ткань, которая сдавливает нервный корешок в области фораминального отверстия. Эндоскопическая фораминотомия позволяет деликатно удалить эти рубцы.
• Киста фасеточного сустава. Образование, исходящее из сустава между позвонками, которое может расти в сторону межпозвонкового отверстия и вызывать компрессию нерва.

Ключевым фактором является четкое соответствие между симптомами пациента (например, боль и онемение в конкретной зоне ноги) и данными МРТ, которые показывают сдавление именно того нервного корешка, который отвечает за иннервацию этой зоны.

Когда операция не рекомендуется: противопоказания

Несмотря на высокую эффективность и безопасность, эндоскопическая фораминотомия подходит не всем пациентам. Существуют определенные условия, при которых проведение этой операции может быть нецелесообразным или даже опасным. Противопоказания делятся на абсолютные, при которых операция недопустима, и относительные, когда решение принимается индивидуально после оценки всех рисков.

К основным противопоказаниям относят:

• Нестабильность позвоночного сегмента. Если позвонки смещаются друг относительно друга при движениях, простого расширения отверстия будет недостаточно. В таких случаях требуется стабилизирующая операция с установкой имплантов.
• Выраженный центральный стеноз. Если сужен не только боковой канал (фораминальное отверстие), но и центральный позвоночный канал, где проходит спинной мозг, ЭФ может не решить проблему полностью.
• Инфекционные процессы. Наличие активной инфекции в области предполагаемого вмешательства (например, дисцит или остеомиелит) является абсолютным противопоказанием.
• Опухоли позвоночника. При подозрении на злокачественное или крупное доброкачественное новообразование требуется другой объем хирургического вмешательства.
• Тяжелые сопутствующие заболевания. Декомпенсированные болезни сердца, легких, нарушения свертываемости крови могут стать препятствием для проведения любой плановой операции.
• Многоуровневое поражение. Если нервные корешки сдавлены на нескольких уровнях позвоночника, эффективность изолированной ЭФ на одном уровне может быть низкой.

Преимущества эндоскопической фораминотомии перед открытой операцией

Выбор в пользу эндоскопической методики часто обусловлен ее значительными преимуществами по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами, такими как открытая фораминотомия или ламинэктомия. Эти преимущества напрямую влияют на скорость и качество восстановления пациента.

Для наглядности сравним ключевые параметры этих двух подходов в таблице.

Как проходит подготовка и сама процедура ЭФ

Процесс лечения с помощью эндоскопической фораминотомии можно разделить на три основных этапа: предоперационная подготовка, сама операция и послеоперационный период. Каждый из них важен для достижения наилучшего результата.

Подготовка к операции. Начинается с консультации нейрохирурга, который изучает жалобы, историю болезни, проводит осмотр и анализирует снимки МРТ или КТ. Если принято решение в пользу ЭФ, назначается стандартное предоперационное обследование: анализы крови и мочи, ЭКГ, консультация терапевта и анестезиолога. Важно сообщить врачу обо всех принимаемых препаратах, особенно о тех, что влияют на свертываемость крови (например, аспирин, варфарин). Их прием может потребоваться временно прекратить.

Ход операции. Процедура обычно длится от 40 до 90 минут. Пациент лежит на животе на операционном столе. Чаще всего используется местная анестезия в сочетании с внутривенной седацией — пациент находится в состоянии легкого сна, не чувствует боли, но может контактировать с хирургом, что позволяет в реальном времени контролировать функцию нерва. Под рентгенологическим контролем определяется точная точка входа. Хирург делает небольшой разрез (около 8 мм) и вводит специальную иглу, а затем по ней — серию расширителей, которые деликатно раздвигают мышечные волокна, не повреждая их. Затем устанавливается рабочий порт, через который вводится эндоскоп. Под видеоконтролем хирург идентифицирует сдавленный нервный корешок и при помощи микроинструментов (кусачек, боров, лазера) удаляет причину компрессии. После завершения декомпрессии инструменты извлекаются, на разрез накладывается один шов или специальный пластырь.

Период восстановления и реабилитация после операции

Восстановление после эндоскопической фораминотомии происходит значительно быстрее, чем после открытых вмешательств. Уже через несколько часов после операции пациенту разрешается вставать и ходить. Большинство пациентов отмечают значительное уменьшение или полное исчезновение корешковой боли (той, что отдает в ногу или руку) практически сразу.

Реабилитационный процесс строится поэтапно:

• Первые дни. Пациент находится в стационаре под наблюдением, обычно 1–2 дня. Назначаются обезболивающие препараты для контроля умеренной боли в области разреза. Проводится обучение правильному поведению: как вставать, садиться, избегать провоцирующих поз.
• Первые 2–4 недели. Основные ограничения в этот период — избегать длительного сидения, наклонов, подъема тяжестей (более 3–5 кг) и скручивающих движений в позвоночнике. Рекомендуются дозированные пешие прогулки.
• Через 4–6 недель. После контрольного осмотра у хирурга обычно назначается курс лечебной физкультуры (ЛФК). Упражнения направлены на укрепление мышечного корсета спины и живота, формирование правильного двигательного стереотипа. Постепенно расширяется двигательный режим.
• Полное восстановление. Возвращение к привычной жизни, включая занятия спортом, обычно происходит через 2–3 месяца. Сроки могут варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей организма, возраста и характера работы пациента.

Возможные риски и осложнения

Эндоскопическая фораминотомия считается одной из самых безопасных операций на позвоночнике, однако, как и любое хирургическое вмешательство, она не лишена потенциальных рисков. Важно понимать, что при высокой квалификации хирурга и использовании современного оборудования вероятность таких событий крайне низка, но пациент должен быть о них информирован.

К возможным осложнениям относятся:

• Повреждение нервного корешка. Может привести к усилению боли, появлению онемения или слабости. Риск минимизируется благодаря большому увеличению на мониторе и возможности интраоперационного нейромониторинга.
• Повреждение твердой мозговой оболочки. Может привести к утечке спинномозговой жидкости. Обычно дефект ушивается или пломбируется во время операции.
• Инфекция. Риск очень низкий из-за минимальной травматизации тканей и малого размера разреза.
• Гематома. Скопление крови в области операции, которое может сдавливать нервные структуры и требовать повторного вмешательства.
• Неполная декомпрессия. Неполное удаление сдавливающих тканей, из-за чего симптомы могут сохраниться. Требует высокой точности и опыта хирурга.
• Рецидив грыжи диска. Со временем на том же или соседнем уровне может образоваться новая грыжа. Эндоскопическая фораминотомия не предотвращает дегенеративные процессы в позвоночнике, но устраняет их текущие последствия.

Список литературы

1. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. Клинические рекомендации / Ассоциация нейрохирургов России. — М., 2021.
2. Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Калинин А.А. Эндоскопическая спинальная хирургия: практическое руководство. — Новосибирск: Наука, 2019. — 216 с.
3. Аганесов А.Г. Хирургия дегенеративных поражений позвоночника: практическое руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 288 с.
4. Rothman R.H., Simeone F.A., Herkowitz H.N. The Spine. 6th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2011. (Существует русскоязычное издание: Ротман Р., Симеоне Ф. Позвоночник / Пер. с англ.; под ред. А.В. Баскова, Д.Н. Дзукаева. — М.: Практическая медицина, 2013).
5. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme, 2020. (Существует русскоязычное издание: Гринберг М.С. Нейрохирургия / Пер. с англ. — М.: МЕДпресс-информ, 2017).
6. Ruetten S. Full-endoscopic interventions of the lumbar spine. // Operative Orthopädie und Traumatologie. — 2008. — Т. 20(3). — С. 231–240.