Мониторинг внутричерепного давления: зачем он нужен и как проводится

Мониторинг внутричерепного давления, или сокращенно ВЧД, представляет собой важную диагностическую и прогностическую процедуру в нейрохирургии и интенсивной терапии. Она позволяет врачам в режиме реального времени отслеживать давление внутри черепной коробки, что критически важно для оценки состояния головного мозга, прогнозирования возможных осложнений и своевременной коррекции лечения. Понимание того, зачем и как проводится мониторинг внутричерепного давления, является ключевым для пациентов и их близких, помогая снять тревогу и осознать значимость этой процедуры для сохранения здоровья и жизни.

Что такое внутричерепное давление и почему оно так важно

Внутричерепное давление – это давление, оказываемое содержимым черепа (мозгом, кровью и спинномозговой жидкостью, или ликвором) на его стенки. Головной мозг находится в замкнутом пространстве черепной коробки, и любое увеличение объема одного из его компонентов неминуемо ведет к повышению внутричерепного давления.

Ликвор, или спинномозговая жидкость, циркулирует вокруг головного и спинного мозга, выполняя множество функций: он защищает мозг от механических повреждений, участвует в обмене веществ, а также обеспечивает постоянство внутренней среды. Нормальные значения внутричерепного давления у взрослых обычно находятся в пределах от 5 до 15 мм ртутного столба в горизонтальном положении. У детей нормы могут немного отличаться. Поддержание этих значений в физиологических пределах критически важно, поскольку мозг очень чувствителен к изменениям давления и кровоснабжения.

Повышенное внутричерепное давление, известное как внутричерепная гипертензия, является крайне опасным состоянием. Оно может приводить к сдавлению кровеносных сосудов мозга, нарушению его кровоснабжения и, как следствие, к повреждению нервных клеток. В тяжелых случаях длительное или резко выраженное повышение ВЧД может вызвать дислокацию (смещение) структур головного мозга, что часто приводит к необратимым неврологическим нарушениям, коме и даже смерти. Именно поэтому мониторинг внутричерепного давления является не просто диагностикой, а жизненно важной процедурой для пациентов в критических состояниях.

Когда необходим мониторинг внутричерепного давления: показания

Мониторинг внутричерепного давления проводится в тех случаях, когда существует высокий риск значительного или продолжительного повышения ВЧД, способного привести к серьезным повреждениям мозга. Основная цель – своевременное выявление и устранение угрожающих состояний до развития необратимых последствий.

Наиболее частые показания к мониторингу внутричерепного давления включают:

• Тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ). Это одно из самых распространенных показаний, поскольку при ЧМТ часто возникают кровоизлияния, отек мозга и другие процессы, приводящие к повышению ВЧД. Мониторинг внутричерепного давления помогает контролировать состояние мозга и принимать решения о необходимости хирургического вмешательства или медикаментозной терапии.
• Гидроцефалия. Состояние, при котором происходит избыточное накопление ликвора в желудочках мозга, что приводит к значительному повышению ВЧД. Мониторинг может использоваться для оценки эффективности шунтирующих операций.
• Внутримозговые кровоизлияния и инсульты. Объемные процессы, такие как гематомы или ишемический отек после инсульта, могут увеличивать объем содержимого черепа и вызывать повышение внутричерепного давления.
• Объемные образования головного мозга (опухоли). Растущие опухоли занимают место в черепной коробке, смещая окружающие ткани и вызывая рост ВЧД.
• Тяжелая энцефалопатия. Некоторые системные заболевания, интоксикации или инфекции могут приводить к отеку мозга и повышению внутричерепного давления.
• Послеоперационный период в нейрохирургии. После ряда операций на головном мозге существует риск развития отека или кровоизлияния, что требует тщательного контроля ВЧД.
• Синдром Рейе и тяжелые менингиты/энцефалиты. Эти состояния сопровождаются выраженным отеком мозга.

Решение о необходимости мониторинга внутричерепного давления принимается врачом, чаще всего нейрохирургом или реаниматологом, на основании клинической картины, данных нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга) и общего состояния пациента.

Как проводится измерение внутричерепного давления: основные методы

Измерение внутричерепного давления может быть инвазивным (с проникновением внутрь черепа) или неинвазивным. Инвазивные методы являются наиболее точными и считаются «золотым стандартом», тогда как неинвазивные методы используются для скрининга или в тех случаях, когда инвазивное вмешательство невозможно или нецелесообразно.

Инвазивные методы мониторинга внутричерепного давления

Инвазивные методы подразумевают установку специального датчика или катетера непосредственно в полость черепа для прямого измерения ВЧД. Эти процедуры всегда проводятся в условиях операционной или реанимации с соблюдением строжайшей стерильности.

• Вентрикулярный катетер. Это наиболее точный и распространенный метод. Катетер устанавливается нейрохирургом в боковой желудочек головного мозга через небольшое отверстие в черепе. Помимо измерения внутричерепного давления, этот катетер позволяет при необходимости отводить избыточную спинномозговую жидкость, тем самым снижая ВЧД. Данный метод является «золотым стандартом» благодаря своей точности и терапевтическим возможностям. У многих пациентов возникает вопрос о болезненности этой процедуры. Важно понимать, что установка проводится под местной анестезией или общим наркозом, поэтому во время самой процедуры пациент не испытывает боли. В последующем, при наличии катетера, некоторый дискомфорт может быть, но он контролируется медикаментозно.

• Субарахноидальные винты или катетеры. Эти устройства устанавливаются в субарахноидальное пространство, расположенное между мозговыми оболочками. Они менее инвазивны, чем вентрикулярные катетеры, но могут давать менее точные показания из-за возможных сгустков крови или отека, блокирующих датчик. Их преимущество в относительно более простой установке, однако точность и возможность дренажа ликвора уступают вентрикулярному методу.

• Эпидуральные датчики. Датчик помещается между черепом и твердой мозговой оболочкой (над мозговыми оболочками). Это наименее инвазивный из прямых методов, что снижает риск инфекций и кровоизлияний. Однако показания эпидуральных датчиков считаются менее точными по сравнению с интравентрикулярным и субарахноидальным методами, поскольку они измеряют давление косвенно, а не непосредственно в ликворе.

• Паренхиматозные микродатчики. Эти миниатюрные датчики устанавливаются непосредственно в ткань головного мозга. Они обеспечивают очень точные и стабильные показания внутричерепного давления. Их установка требует меньшего отверстия в черепе, чем для вентрикулярного катетера, но они не позволяют проводить дренаж ликвора. Эти датчики хорошо зарекомендовали себя благодаря высокой точности и минимальному смещению показаний со временем.

Неинвазивные методы оценки внутричерепного давления

Неинвазивные методы не требуют проникновения в черепную коробку и используются для косвенной оценки внутричерепного давления. Они менее точны, но безопасны и могут применяться для скрининга или динамического наблюдения за пациентами с низким риском.

• Транскраниальная допплерография (ТКДГ). Этот метод позволяет оценить скорость кровотока в артериях головного мозга. По изменениям параметров кровотока, таких как индекс пульсативности, можно косвенно судить о повышении внутричерепного давления. ТКДГ является ценным инструментом, но ее показания требуют внимательной интерпретации и не могут заменить прямое измерение ВЧД при критических состояниях.

• Офтальмоскопия и ультразвуковое исследование зрительного нерва. Отек диска зрительного нерва (застойный диск) является одним из классических признаков длительного повышения внутричерепного давления. Его можно выявить при офтальмоскопии (осмотре глазного дна). Ультразвуковое исследование зрительного нерва позволяет измерить диаметр оболочки зрительного нерва, который увеличивается при повышении ВЧД. Эти методы являются вспомогательными и позволяют лишь предположить наличие внутричерепной гипертензии, но не дают точных цифровых значений давления.

Для лучшего понимания различий между основными методами мониторинга внутричерепного давления, приведем сравнительную таблицу.

Подготовка к процедуре мониторинга внутричерепного давления и возможные риски

Мониторинг внутричерепного давления является серьезной медицинской процедурой, особенно если речь идет об инвазивных методах. Подготовка к ней, как правило, осуществляется в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, где пациент находится под постоянным наблюдением медицинского персонала.

Перед установкой инвазивного датчика проводятся необходимые обследования, включающие анализы крови (для оценки свертываемости, исключения воспаления), нейровизуализацию (КТ или МРТ головного мозга) для определения оптимального места установки датчика и оценки общего состояния головного мозга. Врачи обязательно информируют родственников о предстоящей процедуре, ее целях и потенциальных рисках. Если состояние пациента позволяет, он сам информируется и дает согласие.

Как и любое инвазивное вмешательство, установка датчика для измерения внутричерепного давления сопряжена с определенными рисками, которые, хотя и редки, требуют внимания. К основным потенциальным осложнениям относятся:

• Инфекционные осложнения. Введение любого инородного тела в организм, особенно в полость черепа, всегда несет риск инфицирования (менингит, вентрикулит). Для минимизации этого риска процедура проводится в стерильных условиях, а пациенту назначается профилактическая антибиотикотерапия.
• Кровоизлияния. При установке датчика возможно повреждение мелких сосудов мозга, что может привести к кровоизлиянию. Опытный нейрохирург максимально снижает этот риск.
• Повреждение мозговой ткани. В крайне редких случаях возможно травмирование мозговых структур при введении датчика, особенно при смещении мозга.
• Дисфункция или смещение датчика. Датчик может перестать работать корректно, либо его положение может измениться, что приведет к неточным показаниям внутричерепного давления или необходимости его замены.
• Эпилептические припадки. Раздражение мозговых оболочек или тканей может спровоцировать судорожный приступ.

Медицинский персонал постоянно контролирует состояние пациента, следя за признаками возможных осложнений и оперативно реагируя на них. Важно помнить, что потенциальные риски мониторинга внутричерепного давления часто намного меньше, чем риск необратимых повреждений мозга от неконтролируемой внутричерепной гипертензии. Мониторинг внутричерепного давления – это не прихоть, а осознанная необходимость для спасения жизни и сохранения функций мозга.

Что означают показатели внутричерепного давления и как интерпретировать данные

Полученные в ходе мониторинга внутричерепного давления числовые значения предоставляют врачам ценную информацию о состоянии мозга. Интерпретация этих данных требует глубоких медицинских знаний и понимания клинической ситуации пациента. Показатели ВЧД измеряются в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.).

Нормальные значения внутричерепного давления у взрослых обычно составляют от 5 до 15 мм рт. ст. Однако эти значения могут немного варьироваться в зависимости от положения тела (лежа, сидя), дыхания и других факторов. Незначительные колебания внутричерепного давления в пределах нормы являются физиологичными.

Повышение внутричерепного давления выше 15-20 мм рт. ст. обычно считается патологическим и требует внимания. Устойчивое повышение ВЧД свыше 20-25 мм рт. ст. на протяжении более 5-10 минут является критическим и требует немедленного вмешательства. Каждое отклонение от нормы внимательно анализируется в контексте динамики и общего состояния пациента. Например, однократный подъем давления может быть связан с кашлем или натуживанием, тогда как постоянные высокие значения указывают на серьезную проблему.

Кроме абсолютных цифр ВЧД, большое значение имеет показатель церебрального перфузионного давления (ЦПД). Церебральное перфузионное давление — это разница между средним артериальным давлением (САД) и внутричерепным давлением (ЦПД = САД - ВЧД). Оно отражает, насколько эффективно кровь поступает к мозгу, обеспечивая его кислородом и питательными веществами. Нормальное ЦПД должно быть не ниже 60-70 мм рт. ст. Снижение церебрального перфузионного давления ниже критических значений (менее 50 мм рт. ст.) является признаком ишемии мозга, даже если само внутричерепное давление не очень высоко. Таким образом, цель терапии при повышенном ВЧД — не только снизить его, но и поддерживать адекватное ЦПД.

Постоянное наблюдение за динамикой показателей внутричерепного давления, их реакцией на проводимую терапию и изменение состояния пациента позволяет врачам оперативно корректировать лечение, предотвращать осложнения и улучшать исходы. Не только высокие значения, но и внезапные, резкие колебания ВЧД могут быть опасны и сигнализировать о нестабильности состояния.

Как осуществляется управление повышенным внутричерепным давлением

Мониторинг внутричерепного давления дает врачам информацию, которая служит основой для принятия решений о лечении внутричерепной гипертензии. Целью управления повышенным ВЧД является его снижение до безопасных уровней и поддержание адекватного церебрального перфузионного давления для обеспечения нормального кровоснабжения мозга. Методы воздействия варьируются от медикаментозных до хирургических.

Основные подходы к управлению повышенным внутричерепным давлением включают:

• Постуральная терапия. Поднятие головного конца кровати на 30 градусов способствует улучшению венозного оттока от головы и, как следствие, снижению внутричерепного давления. Важно избегать перегиба шейных вен.

• Осмотические диуретики. Препараты, такие как Маннитол или гипертонический раствор натрия хлорида, вводятся внутривенно. Они "вытягивают" избыточную жидкость из мозговой ткани в кровеносное русло, уменьшая отек мозга и снижая ВЧД. Их действие развивается быстро, но требует тщательного контроля водно-электролитного баланса.

• Седация и миорелаксация. У пациентов в критическом состоянии возбуждение, кашель, натуживание могут вызывать кратковременные подъемы внутричерепного давления. Седативные препараты и миорелаксанты позволяют минимизировать эти факторы, поддерживая пациента в состоянии покоя и снижая метаболические потребности мозга.

• Вентрикулярный дренаж. Если для мониторинга используется вентрикулярный катетер, то при необходимости избыточная спинномозговая жидкость может быть активно дренирована (отведена) из желудочков мозга. Это один из наиболее эффективных и быстрых способов снижения внутричерепного давления.

• Гипервентиляция. Кратковременная умеренная гипервентиляция легких (увеличение частоты и/или объема дыхания) приводит к снижению уровня углекислого газа в крови, что вызывает сужение мозговых сосудов и уменьшение объема крови в черепе. Этот метод применяется с осторожностью и не длительно, так как чрезмерное сужение сосудов может ухудшить кровоснабжение мозга.

• Барбитуратовая кома. В особо тяжелых случаях, когда другие методы не дают результата, могут применяться высокие дозы барбитуратов, вводящие пациента в искусственную кому. Это резко снижает метаболическую активность мозга и его потребность в кислороде, способствуя снижению внутричерепного давления и защите мозга.

• Декомпрессивная краниотомия. Это хирургическая операция, при которой часть кости черепа временно удаляется, чтобы создать дополнительное пространство для отекающего мозга и снизить внутричерепное давление. После спадения отека костный лоскут возвращается на место. Это крайняя мера, применяемая при неэффективности консервативной терапии.

Все эти методы применяются строго под контролем показателей мониторинга внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления, что позволяет врачам точно дозировать терапию и избегать как недостаточного, так и избыточного воздействия.

Список литературы

1. Крылов В. В. Нейрохирургия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 864 с.
2. Мартынов А. И., Козлова Е. А. Руководство по интенсивной терапии. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 848 с.
3. Рекомендации по ведению пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Ассоциация нейрохирургов России. 2016. (Доступно на официальных ресурсах).
4. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th Edition. J Neurotrauma. 2017 Jan 15;34(1):1-10.