Удаление внутричерепных гематом: эпидуральной, субдуральной

Удаление внутричерепных гематом — это зачастую неотложное нейрохирургическое вмешательство, направленное на устранение скопления крови в полости черепа, которое сдавливает головной мозг и угрожает жизни пациента. Операция позволяет устранить причину компрессии мозговых структур, нормализовать внутричерепное давление и создать условия для восстановления функций мозга. Своевременное хирургическое лечение эпидуральных и субдуральных гематом является ключевым фактором, определяющим благоприятный исход после тяжелой черепно-мозговой травмы.

Что такое внутричерепная гематома и почему она опасна

Внутричерепная гематома представляет собой ограниченное скопление крови в полости черепа, возникающее в результате разрыва кровеносного сосуда, чаще всего из-за травмы. Полость черепа — это замкнутое пространство, поэтому любой дополнительный объем, в данном случае кровь, приводит к повышению внутричерепного давления и сдавлению (компрессии) жизненно важных участков головного мозга. Именно эта компрессия, а не само наличие крови, представляет главную угрозу. Сдавление мозга нарушает его кровоснабжение, вызывает отек и может привести к необратимому повреждению нервных клеток, инвалидизации или гибели пациента. В зависимости от расположения относительно мозговых оболочек, выделяют несколько видов гематом, наиболее частые из которых — эпидуральные и субдуральные.

Ключевые различия между эпидуральной и субдуральной гематомой

Хотя оба типа гематом представляют серьезную опасность, они имеют принципиальные различия в механизме возникновения, скорости развития симптомов и хирургической тактике. Понимание этих отличий крайне важно для точной диагностики и планирования лечения. Ниже представлена сравнительная таблица основных характеристик этих двух состояний.

Когда операция по удалению гематомы необходима: показания к вмешательству

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается нейрохирургом на основе комплексной оценки состояния пациента. Это не всегда зависит только от размера гематомы. Главная цель — предотвратить необратимое повреждение мозга из-за сдавления. Абсолютными показаниями к экстренной операции обычно являются:

• Объем гематомы. Для эпидуральной гематомы критическим считается объем более 30 см³, для острой субдуральной — толщина более 10 мм.
• Наличие и нарастание неврологических нарушений. Угнетение сознания, появление или углубление слабости в конечностях, расширение зрачка на стороне гематомы — все это признаки нарастающей компрессии мозга.
• Смещение срединных структур мозга. Если гематома смещает срединные структуры мозга (по данным КТ) более чем на 5 мм, это является грозным признаком и требует немедленного вмешательства.
• Высокое внутричерепное давление. Если есть возможность его измерить, то показатели выше 20–25 мм рт. ст., не поддающиеся консервативной терапии, служат показанием к операции.

В некоторых случаях, при малых размерах гематомы, отсутствии сдавления мозга и стабильном состоянии пациента, возможно консервативное лечение под строгим наблюдением в условиях стационара с регулярным КТ-контролем.

Как проходит подготовка к операции

Поскольку удаление внутричерепной гематомы часто является экстренной процедурой, подготовка сводится к минимуму и проводится в кратчайшие сроки. Ее главная задача — обеспечить максимальную безопасность пациента во время вмешательства.

Основные этапы подготовки включают:

1. Диагностика. Основой является компьютерная томография (КТ) головного мозга, которая позволяет точно определить локализацию, объем, тип гематомы и степень сдавления мозга. В некоторых случаях может быть выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ).
2. Лабораторные анализы. Проводятся общие анализы крови и мочи, биохимический анализ, коагулограмма (оценка свертываемости крови) и определяется группа крови на случай необходимости переливания.
3. Консультация анестезиолога. Врач-анестезиолог оценивает общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, чтобы подобрать наиболее безопасный вид наркоза.
4. Подготовка операционного поля. Волосы в области предполагаемого разреза сбриваются. Это необходимо для обеспечения стерильности и предотвращения инфекционных осложнений.
5. Получение информированного согласия. Если пациент в сознании, ему или его законным представителям объясняют суть операции, ее цели, возможные риски и ожидаемые результаты.

Этапы хирургического удаления внутричерепных гематом

Операция по удалению гематомы называется трепанацией черепа с удалением гематомы. Она проводится под общим наркозом и состоит из нескольких ключевых этапов, направленных на бережное и полное устранение сгустков крови.

• Анестезия и положение пациента. Пациента вводят в состояние медикаментозного сна. Голову фиксируют в специальном устройстве для обеспечения неподвижности во время операции.
• Хирургический доступ. Нейрохирург выполняет разрез кожи и мягких тканей над местом расположения гематомы. Затем в кости черепа формируется отверстие или выпиливается костный лоскут. Этот этап называется трепанацией черепа. В зависимости от ситуации, трепанация может быть костно-пластической (костный лоскут после операции возвращается на место) или резекционной (кость удаляется, например, при выраженном отеке мозга, чтобы создать дополнительное пространство).
• Удаление гематомы. После вскрытия черепа хирург получает доступ к гематоме. Жидкая часть крови аспирируется (отсасывается), а плотные сгустки аккуратно удаляются специальными инструментами.
• Гемостаз. Самый ответственный этап — поиск и остановка источника кровотечения. Кровоточащие сосуды прижигаются (коагулируются) или клипируются (пережимаются специальными клипсами). Тщательный гемостаз предотвращает повторное образование гематомы.
• Завершение операции. После полного удаления сгустков и остановки кровотечения операционная рана промывается. Если выполнялась костно-пластическая трепанация, костный лоскут возвращают на место и фиксируют титановыми мини-пластинами. Часто в полость устанавливается дренаж для оттока остатков крови. Затем рана послойно ушивается.

Жизнь после операции: ранний послеоперационный период и реабилитация

Успех лечения не заканчивается в операционной. Правильное ведение послеоперационного периода и последующая реабилитация играют огромную роль в восстановлении. Сразу после вмешательства пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии для круглосуточного наблюдения за жизненно важными функциями.

В раннем периоде проводится интенсивная терапия, направленная на борьбу с отеком мозга, контроль артериального и внутричерепного давления, профилактику инфекций. Выполняется контрольная КТ для оценки полноты удаления гематомы.

Процесс реабилитации начинается уже в стационаре и продолжается после выписки. Он может включать:

• Лечебную физкультуру (ЛФК) для восстановления двигательных функций.
• Занятия с логопедом при нарушениях речи.
• Нейропсихологическую коррекцию для восстановления памяти, внимания и мышления.
• Медикаментозную поддержку для улучшения метаболизма в нервных клетках и профилактики судорог.

Важно понимать, что восстановление после такой операции — это длительный процесс, требующий терпения и активного участия как самого пациента, так и его близких. Сроки восстановления индивидуальны и зависят от тяжести первоначальной травмы, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Возможные риски и осложнения хирургического лечения

Несмотря на то, что удаление внутричерепной гематомы является жизнеспасающей операцией, как и любое хирургическое вмешательство, оно сопряжено с определенными рисками. Крайне важно осознавать, что риск бездействия при сдавлении мозга многократно превышает потенциальные риски самой операции.

К возможным осложнениям относятся:

• Повторное кровотечение. Рецидив гематомы, требующий повторной операции.
• Инфекционные осложнения. Менингит, энцефалит, нагноение послеоперационной раны.
• Отек головного мозга. Может нарастать после операции и требовать интенсивной медикаментозной терапии.
• Судорожный синдром. Развитие эпилептических припадков в послеоперационном периоде.
• Неврологический дефицит. Сохранение или усугубление нарушений движения, речи, чувствительности, которые были до операции.

Современные нейрохирургические технологии, использование микрохирургической техники и тщательное ведение послеоперационного периода позволяют свести эти риски к минимуму.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Черепно-мозговая травма». Разраб.: Ассоциация нейрохирургов России. — М., 2022.
2. Крылов В.В., Петриков С.С., Белкин А.А. и др. Лекции по нейрореанимации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 448 с.
3. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. и др. Хирургия последствий и осложнений черепно-мозговой травмы. — М.: ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, 2018. — 464 с.
4. Потапов А.А., Рошаль Л.М., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Черепно-мозговая травма: проблемы и перспективы // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2009. — № 2. — С. 3–8.
5. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9-е издание. — Thieme, 2020. — 1888 с.
6. Bullock M.R., Chesnut R., Ghajar J., et al. Surgical management of acute subdural hematomas // Neurosurgery. — 2006. — Т. 58 (3 Доп.). — С. S16–24.