Нейрофиброматоз 2 типа и шванномы: как связаны эти два диагноза

Нейрофиброматоз 2-го типа (НФ2) — это редкое генетическое заболевание, ключевой характеристикой которого является развитие множественных доброкачественных опухолей центральной и периферической нервной системы. Связь между нейрофиброматозом 2-го типа и шванномами прямая и определяющая: именно шванномы, особенно двусторонние вестибулярные шванномы, служат основным диагностическим признаком этого состояния. Понимание этой взаимосвязи критически важно, поскольку НФ2 — это не просто набор опухолей, а системное заболевание, требующее особого подхода к наблюдению и лечению.

Что такое нейрофиброматоз 2-го типа (НФ2)

Нейрофиброматоз 2-го типа представляет собой наследственное заболевание, обусловленное мутацией в гене NF2, расположенном на 22-й хромосоме. Этот ген отвечает за выработку белка под названием мерлин (также известного как шванномин). В норме мерлин функционирует как супрессор опухолевого роста — он контролирует клеточное деление и предотвращает бесконтрольное размножение клеток.

При наличии мутации в гене NF2 синтез функционального белка мерлина нарушается. Клетки, особенно клетки нервной системы, теряют этот важный механизм контроля. В результате они начинают бесконтрольно делиться, что и приводит к образованию опухолей. Важно понимать, что нейрофиброматоз 2-го типа — это не рак. Опухоли, которые при нем образуются (шванномы, менингиомы, эпендимомы), в подавляющем большинстве случаев являются доброкачественными. Однако их опасность заключается в расположении: разрастаясь, они могут сдавливать жизненно важные структуры головного и спинного мозга, а также черепные и периферические нервы, вызывая серьезные неврологические нарушения.

Шванномы: ключевое проявление НФ2

Шванномы — это доброкачественные опухоли, которые развиваются из шванновских клеток. Эти клетки образуют миелиновую оболочку нервных волокон, которая обеспечивает изоляцию и быструю передачу нервных импульсов. Когда шванновские клетки начинают бесконтрольно делиться, они формируют инкапсулированную опухоль — шванному.

Наиболее характерным и практически обязательным проявлением нейрофиброматоза 2-го типа является развитие двусторонних вестибулярных шванном (ранее их не совсем корректно называли акустическими невриномами). Эти опухоли поражают преддверно-улитковый нерв (VIII пара черепных нервов), который отвечает за слух и поддержание равновесия. Именно поэтому первыми симптомами НФ2 часто становятся:

• Постепенное снижение слуха на одно или оба уха.
• Шум или звон в ушах (тиннитус).
• Головокружение и нарушение координации, проблемы с равновесием.

Помимо вестибулярных шванном, при НФ2 могут развиваться шванномы и на других черепных, спинальных и периферических нервах, что приводит к разнообразной симптоматике в зависимости от локализации опухоли.

Генетическая основа связи: почему при НФ2 возникают шванномы

Связь между мутацией в гене NF2 и развитием шванном объясняется так называемой «теорией двух ударов». Человек с диагнозом нейрофиброматоз 2-го типа рождается с одной мутантной (поврежденной) копией гена NF2 во всех клетках организма — это «первый удар». Вторая копия гена остается здоровой и продолжает производить достаточное количество белка мерлина для подавления роста опухолей.

Однако в течение жизни в какой-либо шванновской клетке может произойти спонтанная соматическая мутация во второй, ранее здоровой, копии гена — это «второй удар». После этого клетка полностью теряет способность производить функциональный мерлин. Лишившись этого «тормоза», она начинает бесконтрольно делиться, давая начало развитию шванномы. Именно этим объясняется множественный характер опухолей при НФ2. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, что означает 50%-ю вероятность передачи мутантного гена каждому ребенку. Примерно в половине случаев заболевание возникает в результате новой, спонтанной мутации у людей, чьи родители здоровы.

Различия между спорадическими шванномами и шванномами при нейрофиброматозе 2-го типа

Не каждая шваннома означает наличие у пациента НФ2. Одиночные (спорадические) шванномы могут возникать и у людей без этого генетического заболевания. Крайне важно различать эти два состояния, так как подходы к диагностике и наблюдению кардинально отличаются. Ниже представлена таблица с основными отличиями.

Диагностический критерий: как шваннома помогает поставить диагноз НФ2

Наличие шванном, особенно вестибулярных, является центральным звеном в диагностике нейрофиброматоза 2-го типа. Согласно международным клиническим рекомендациям, диагноз НФ2 может быть установлен при наличии одного из следующих критериев:

• Двусторонние вестибулярные шванномы. Подтверждение этого факта с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастированием является достаточным для постановки диагноза.
• Наличие родственника первой степени родства (родитель, ребенок, брат, сестра) с НФ2 в сочетании с односторонней вестибулярной шванномой или любыми двумя из следующих опухолей: менингиома, глиома, шваннома другой локализации, ювенильная катаракта.
• Наличие односторонней вестибулярной шванномы в сочетании с любыми двумя из опухолей, перечисленных выше (менингиома, глиома, шваннома другой локализации), у пациента без семейной истории заболевания.

Таким образом, обнаружение шванномы — это не конечная точка диагностики, а отправная. Если у молодого пациента выявляется вестибулярная шваннома, особенно при наличии других новообразований ЦНС или отягощенного семейного анамнеза, необходимо провести комплексное обследование для подтверждения или исключения диагноза нейрофиброматоз 2-го типа.

Список литературы

1. Нейрофиброматоз 2-го типа. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Гринберг М. С. Нейрохирургия. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 1008 с. (Русский перевод: Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery).
3. Evans D. G., Huson S. M., Wallace A. A clinical and genetic study of neurofibromatosis 2. J Med Genet. 1992;29(12):841-846.
4. Plotkin S. R., Messiaen L., Legius E., et al. Updated diagnostic criteria and clinical practice recommendations for the neurofibromatoses. Genet Med. 2021;23(9):1609-1619.
5. Asthagiri A. R., Parry D. M., Butman J. A., et al. Neurofibromatosis type 2. Lancet. 2009;373(9679):1974-1986.
6. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Neurofibromatosis Fact Sheet. Дата публикации: май 2023 г.