Диагностика шванномы: полное руководство по необходимым обследованиям

Обнаружение шванномы, доброкачественной опухоли, происходящей из шванновских клеток, которые формируют оболочку нервов, часто начинается с беспокоящих симптомов. Когда человек сталкивается с необычными ощущениями, такими как онемение, слабость или боль, первым желанием становится понять причину и получить точный диагноз. Диагностика шванномы — это комплексный процесс, требующий внимательного и последовательного подхода. Правильно проведенные обследования позволяют не только выявить наличие опухоли, но и определить ее точное расположение, размер, отношение к окружающим тканям и исключить другие возможные заболевания, что является залогом успешного планирования дальнейших действий.

Когда следует задуматься о диагностике шванномы: основные симптомы и показания

Симптомы шванномы зависят от ее расположения и размера, поскольку опухоль растет медленно и может не проявлять себя на ранних стадиях. Важно внимательно относиться к изменениям в своем самочувствии, так как своевременное обращение к врачу значительно улучшает прогноз. К общим проявлениям, которые могут указывать на проблему с нервной системой и требуют внимания, относятся:

• Постоянная или усиливающаяся боль в определенной области тела, которая не купируется обычными обезболивающими.
• Ощущение онемения, покалывания или "мурашек" по ходу нерва.
• Мышечная слабость или затруднения с движением в конечности или части тела.
• Нарушение координации или равновесия.

В зависимости от локализации шванномы, могут возникать специфические симптомы:

• Вестибулярная шваннома (невринома слухового нерва): Развивается на VIII черепном нерве. Основные симптомы включают прогрессирующее одностороннее снижение слуха, шум в ухе (тиннит), головокружение, нарушение равновесия, а также слабость или онемение на одной стороне лица (из-за вовлечения лицевого нерва).
• Спинальная шваннома: Растет на корешках спинномозговых нервов. Может вызывать боль, онемение, слабость в одной или обеих ногах, нарушения чувствительности, а в запущенных случаях – проблемы с мочеиспусканием и дефекацией (при сдавлении спинного мозга – миелопатия, или нервных корешков – радикулопатия).
• Периферическая шваннома: Возникает на нервах конечностей или туловища. Часто проявляется в виде пальпируемого подкожного образования, которое может быть болезненным при надавливании. Могут отмечаться локальная боль, жжение, онемение или слабость в зоне иннервации пораженного нерва.

Появление любого из этих симптомов является веским основанием для обращения к неврологу или нейрохирургу. Ранняя диагностика шванномы позволяет избежать дальнейшего роста опухоли и потенциального повреждения нервных структур.

Первичный прием и осмотр специалиста: первый шаг к точной диагностике

Начальный этап диагностики шванномы всегда начинается с тщательного сбора анамнеза и физического осмотра у квалифицированного врача. Этот шаг критически важен, поскольку позволяет специалисту получить полное представление о ваших жалобах, истории заболевания и общем состоянии здоровья. Врач будет задавать вопросы о характере симптомов, их продолжительности, факторах, которые их облегчают или усугубляют, а также о наличии других хронических заболеваний и принимаемых лекарствах. Обязательно сообщите о любых случаях нейрофиброматоза или других наследственных заболеваний в вашей семье, так как это может иметь значение. После сбора анамнеза проводится детальный неврологический осмотр. Он включает оценку:

• Рефлексов: Проверка сухожильных рефлексов помогает выявить поражение нервных путей.
• Чувствительности: Определение реакции на прикосновения, боль, температуру позволяет локализовать зону поражения нерва.
• Мышечной силы: Оценка силы различных мышечных групп помогает выявить слабость, связанную со сдавлением нерва.
• Координации и равновесия: Важно при подозрении на вестибулярную шванному, влияющую на VIII черепной нерв.

В зависимости от предполагаемой локализации шванномы, могут быть привлечены и другие специалисты:

• Оториноларинголог (ЛОР-врач): При подозрении на вестибулярную шванному, ЛОР-врач проведет аудиометрию (исследование слуха), вестибулометрию (исследование функции равновесия) и другие специализированные тесты.
• Офтальмолог: Если симптомы указывают на возможное поражение зрительного нерва или структур глаза, офтальмолог проведет осмотр глазного дна и поля зрения.

При наличии поверхностных образований (например, на конечностях), врач может провести пальпацию, чтобы оценить размер, консистенцию и болезненность опухоли. Первичный осмотр является основой для формирования гипотезы о диагнозе и определения дальнейшего плана обследований.

Нейровизуализационные методы: ключевые исследования в диагностике шванномы

Нейровизуализационные методы играют центральную роль в диагностике шванномы, позволяя визуализировать опухоль, оценить ее характеристики и взаимоотношение с окружающими структурами.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография является "золотым стандартом" в диагностике шванномы. Этот метод использует магнитное поле и радиоволны для создания детализированных изображений мягких тканей, включая нервы и опухоли. МРТ позволяет получить высококачественные срезы тела в различных плоскостях без использования ионизирующего излучения. Что МРТ показывает и почему это важно:

• Точная локализация и размер опухоли: МРТ позволяет определить, где именно расположена шваннома, ее точные границы и объем, что критически важно для планирования лечения.
• Структура и характер опухоли: На изображениях МРТ шванномы обычно выглядят как хорошо очерченные образования, часто с капсулой. Врач может оценить внутреннюю структуру опухоли, наличие кистозных изменений или кровоизлияний.
• Взаимоотношение с окружающими тканями: МРТ дает возможность увидеть, как опухоль взаимодействует с нервами, спинным мозгом, кровеносными сосудами и костными структурами, насколько она их сдавливает или смещает.

МРТ с контрастированием (чаще всего с использованием препаратов гадолиния) значительно повышает точность диагностики. Контрастное вещество вводится внутривенно и накапливается в опухолевой ткани, делая ее более яркой на снимках. Это помогает лучше визуализировать границы опухоли, отличить ее от отека или рубцовой ткани, а также выявить даже небольшие шванномы, которые могут быть незаметны без контраста. Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт или опасность во время проведения магнитно-резонансной томографии. Важно понимать, что МРТ – безболезненная и безопасная процедура, если соблюдены все противопоказания (например, наличие кардиостимуляторов, некоторых видов имплантатов). Некоторые люди испытывают дискомфорт из-за шума аппарата или ощущения замкнутого пространства, но современные томографы часто оснащены системами шумоподавления и возможностью слушать музыку, а при выраженной клаустрофобии могут быть предложены легкие успокоительные.

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография использует рентгеновские лучи для создания послойных изображений тела. Хотя МРТ предпочтительнее для визуализации мягких тканей, КТ также может применяться в диагностике шванномы в определенных случаях:

• При противопоказаниях к МРТ: Если у пациента есть абсолютные противопоказания к МРТ (например, некоторые металлические имплантаты), КТ становится альтернативным методом.
• Оценка костных структур: КТ превосходит МРТ в детализации костей. Это может быть полезно для оценки эрозии кости, расширения костных каналов или других изменений, вызванных ростом шванномы, особенно вблизи позвоночника или основания черепа.
• Выявление кальцинатов: КТ лучше выявляет кальцинаты внутри опухоли, которые иногда встречаются при шванномах.

Как и МРТ, КТ может проводиться с внутривенным контрастированием, которое улучшает визуализацию опухоли.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и ее сочетание с КТ (ПЭТ-КТ)

Позитронно-эмиссионная томография – это функциональный метод визуализации, который показывает метаболическую активность тканей. ПЭТ-КТ сочетает в себе анатомическую детализацию КТ и функциональную информацию ПЭТ. Роль ПЭТ-КТ в диагностике шванномы:

• Дифференциальная диагностика: ПЭТ-КТ может быть полезна для отличия шванномы от других опухолей, особенно злокачественных, которые имеют более высокую метаболическую активность. Хотя шванномы обычно доброкачественные, в редких случаях может возникнуть подозрение на злокачественную трансформацию или другую природу образования.
• Оценка активности опухоли: Измерение метаболической активности может помочь в оценке агрессивности опухоли, хотя для шванном это менее актуально, чем для злокачественных образований.

ПЭТ-КТ не является рутинным методом для первичной диагностики шванномы, но может быть назначена в сложных или неясных случаях. Представляем сравнительную таблицу основных нейровизуализационных методов:

Электрофизиологические исследования: оценка функции нервов

Электрофизиологические исследования позволяют объективно оценить функцию нервов и выявить нарушения, вызванные компрессией или повреждением нервных волокон шванномой. Эти методы помогают определить степень поражения нерва и его проводимость, что дополняет данные нейровизуализации.

Электронейромиография (ЭНМГ)

Электронейромиография — это комплексное исследование, включающее в себя:

• Исследование нервной проводимости (ЭНМГ): Оценивает скорость проведения нервных импульсов по периферическим нервам и амплитуду ответов. При шванноме, сдавливающей нерв, ЭНМГ может выявить замедление проведения импульсов или снижение амплитуды ответов в пораженном нерве, а также определить уровень компрессии. Процедура включает стимуляцию нерва небольшими электрическими импульсами, что может вызвать легкое покалывание или подергивание мышц.
• Игольчатая электромиография (ЭМГ): Позволяет оценить электрическую активность мышц в покое и при сокращении. Она помогает выявить признаки денервации (нарушения нервной иннервации) и реиннервации (восстановления иннервации) мышц, что указывает на давность и степень повреждения нерва. При проведении этого исследования тонкая игла вводится в мышцу, и пациент может почувствовать легкий укол.

ЭНМГ является важным инструментом для определения функционального состояния нерва, подвергающегося давлению со стороны шванномы.

Вызванные потенциалы (ВП)

Вызванные потенциалы — это электрические ответы нервной системы на внешние стимулы. Они позволяют оценить целостность сенсорных путей от периферии до коры головного мозга. В зависимости от локализации шванномы, могут быть использованы различные виды вызванных потенциалов:

• Акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП): Применяются при подозрении на вестибулярную шванному. АСВП оценивают проведение нервных импульсов по слуховому нерву и стволу головного мозга в ответ на звуковые стимулы. Нарушение проведения может указывать на поражение VIII черепного нерва.
• Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП): Используются, если есть подозрение на вовлечение зрительных путей. Оценивают скорость проведения импульсов от сетчатки глаза до зрительной коры головного мозга в ответ на световые стимулы.
• Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП): Применяются при спинальных или периферических шванномах для оценки проведения импульсов по чувствительным нервным волокнам спинного мозга и головного мозга в ответ на электрическую стимуляцию нервов конечностей.

Процедура проведения вызванных потенциалов обычно безболезненна. На голову и/или конечности пациента накладываются электроды, регистрирующие электрическую активность.

Биопсия шванномы: когда она необходима и что дает

Биопсия, или получение образца ткани опухоли для гистологического исследования, является наиболее точным методом подтверждения диагноза шванномы. Однако этот метод не всегда требуется и назначается только в определенных случаях. Показания к биопсии:

• Неопределенность диагноза после нейровизуализации: Если результаты МРТ или КТ не дают однозначного ответа и существуют сомнения относительно природы образования (например, необходимо исключить другие типы опухолей или злокачественное новообразование).
• Подозрение на злокачественность: Хотя шванномы чаще всего доброкачественные, в редких случаях может возникнуть подозрение на злокачественную трансформацию или саркому. Биопсия позволяет провести точную дифференциальную диагностику.
• Планирование лечения: В некоторых случаях, особенно при труднодоступных или крупных образованиях, биопсия может быть проведена до основного хирургического вмешательства для точного подтверждения диагноза и определения оптимальной тактики.

Методы биопсии:

• Стереотаксическая биопсия: Применяется для глубоко расположенных опухолей, особенно в головном мозге или позвоночнике. Проводится под контролем КТ или МРТ, что позволяет с высокой точностью ввести тонкую иглу и взять образец ткани. Это малоинвазивная процедура, но требует использования специализированного оборудования.
• Открытая биопсия: Выполняется хирургическим путем, когда доступ к опухоли относительно прост, или если биопсия проводится непосредственно перед удалением опухоли. Хирург делает небольшой разрез, чтобы получить образец ткани.

Полученный образец ткани отправляется в лабораторию для патоморфологического исследования. Опытный патоморфолог исследует клетки под микроскопом, чтобы определить их тип, структуру и наличие признаков злокачественности. Именно это исследование дает окончательный диагноз. Дополнительно может быть проведено иммуногистохимическое исследование. Это специальный метод, который позволяет выявить определенные белки в клетках опухоли. Для шванномы характерна экспрессия белка S-100, что является подтверждающим признаком. Иммуногистохимия помогает точно отличить шванному от других опухолей нервной системы. Важно отметить, что решение о проведении биопсии всегда принимается индивидуально, после тщательной оценки всех рисков и пользы, и обсуждения с пациентом.

Дифференциальная диагностика шванномы: с чем можно спутать

Дифференциальная диагностика является неотъемлемой частью процесса постановки окончательного диагноза шванномы. Ее цель — исключить другие заболевания и новообразования, которые могут иметь схожую клиническую картину или радиологические проявления. Многие образования в нервной системе или мягких тканях могут выглядеть похоже на шванному на снимках или вызывать схожие симптомы. Основные состояния, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику шванномы:

• Менингиома: Это также доброкачественная опухоль, но она развивается из клеток оболочек мозга (менингиев), а не из нервов. Менингиомы могут располагаться рядом с нервами и сдавливать их, имитируя симптомы шванномы. На МРТ менингиомы обычно имеют более широкое основание прикрепления к твердой мозговой оболочке и специфический "хвост" твердой мозговой оболочки.
• Нейрофиброма: Еще одна доброкачественная опухоль нервной оболочки, часто встречающаяся при нейрофиброматозе 1 типа. Отличие от шванномы состоит в том, что нейрофиброма обычно не инкапсулирована и включает в себя нервные волокна, в то время как шваннома растет из одного пучка нерва и отодвигает его.
• Липома: Доброкачественная опухоль из жировой ткани. Поверхностные шванномы могут быть ошибочно приняты за липомы при пальпации, но на УЗИ или МРТ они четко дифференцируются по характерным признакам жировой ткани.
• Ганглионеврома: Редкая доброкачественная опухоль симпатической нервной системы.
• Параганглиома: Опухоль, развивающаяся из параганглиев (клеток, связанных с нервной системой). Могут располагаться в области шеи или основания черепа.
• Метастазы: Злокачественные опухоли, распространяющиеся из других органов. Они могут имитировать шванному, особенно если расположены вблизи нервных структур. В таких случаях анамнез пациента (наличие онкологического заболевания в прошлом) и ПЭТ-КТ могут помочь в дифференциальной диагностике.
• Кисты: Например, арахноидальные кисты или кисты нервных корешков (кисты Тарлова) могут быть похожи на шванному на снимках, но имеют характерное жидкостное содержимое.
• Радикулит или нейропатия другой этиологии: Воспалительные или дегенеративные заболевания нервов могут вызывать схожие болевые синдромы и нарушения чувствительности, но не имеют опухолевого компонента.

Именно поэтому комплексный подход, включающий детальный сбор анамнеза, неврологический осмотр, высококачественную нейровизуализацию (прежде всего, магнитно-резонансную томографию с контрастом) и, при необходимости, электрофизиологические исследования и биопсию, является критически важным для постановки правильного диагноза. Междисциплинарное обсуждение результатов с участием нейрохирурга, невролога, радиолога и патоморфолога позволяет исключить ложные диагнозы и выбрать оптимальную тактику ведения пациента.

Как подготовиться к диагностическим процедурам: практические советы

Когда вам предстоит серия диагностических процедур для выявления шванномы, правильная подготовка поможет сделать процесс более эффективным и менее стрессовым. Понимание того, что вас ожидает, и следование рекомендациям врачей позволит получить наиболее точные результаты и ускорит постановку диагноза. Вот несколько общих и специфических советов по подготовке:

• Соберите всю медицинскую документацию: Перед визитом к специалисту подготовьте все предыдущие выписки, результаты анализов, снимки (МРТ, КТ, рентген), заключения других врачей, которые могут иметь отношение к вашим симптомам. Это поможет врачу составить полную картину заболевания и избежать повторных обследований.
• Подготовьте список вопросов: Запишите все, что вас беспокоит, и вопросы, которые вы хотите задать врачу. Это поможет не забыть важную информацию во время консультации.
• Составьте список принимаемых лекарств: Укажите все препараты, которые вы принимаете на постоянной основе, включая дозировки и частоту приема, а также биологически активные добавки.
• Обеспечьте поддержку близких: Если вы чувствуете тревогу или нуждаетесь в поддержке, попросите близкого человека сопровождать вас на прием или обследования.

Специфические рекомендации для нейровизуализационных исследований:

• Для МРТ (Магнитно-резонансной томографии):
  • Сообщите о наличии металлических имплантатов: Обязательно предупредите врача и персонал МРТ-кабинета о наличии кардиостимуляторов, металлических клипс, протезов, кохлеарных имплантатов, внутриматочных спиралей и других металлических предметов в теле. Некоторые из них являются абсолютными противопоказаниями к МРТ.
  • Снимите все украшения и металлические предметы: Перед процедурой необходимо снять часы, кольца, серьги, пирсинг, очки, съемные зубные протезы и любые другие металлические предметы.
  • Противопоказания к контрасту: Если планируется МРТ с контрастированием, врач может попросить сдать анализ крови на креатинин для оценки функции почек, так как контрастное вещество выводится почками. При наличии аллергии на контраст или выраженной почечной недостаточности контраст не применяется.
  • При клаустрофобии: Если вы испытываете страх замкнутого пространства, обсудите это с врачом заранее. Возможно, будет предложено легкое седативное средство, или вы сможете пройти процедуру на томографе открытого типа (если таковой доступен).
• Для КТ (Компьютерной томографии):
  • Противопоказания к контрасту: Если планируется КТ с контрастированием, также потребуется оценка функции почек и выявление аллергических реакций на йодсодержащие контрастные препараты.
  • Пищевые ограничения: Для некоторых видов КТ (например, брюшной полости) может потребоваться воздержание от пищи в течение нескольких часов до процедуры. Уточните это у медперсонала.
  • Металлические предметы: Рекомендуется снять все металлические предметы, хотя для КТ это менее критично, чем для МРТ, поскольку они могут создавать артефакты на снимках.
• Для ЭНМГ (Электронейромиографии) и Вызванных потенциалов:
  • Чистая кожа: Важно, чтобы кожа в области наложения электродов была чистой, без кремов, лосьонов или масел.
  • Удобная одежда: Выбирайте свободную, удобную одежду, чтобы обеспечить легкий доступ к исследуемым участкам тела.

Ваша активная позиция и внимательное следование рекомендациям медицинского персонала значительно облегчат диагностический процесс и помогут специалистам получить максимально точную информацию для постановки верного диагноза. Помните, что каждый шаг в диагностике шванномы направлен на вашу пользу и приближает к пониманию ситуации.

Список литературы

1. Коновалов А.Н., Олюшин В.Е., Захаров А.В. (ред.). Клиническое руководство по нейрохирургии. Том I. – М.: АСТ, 2012.
2. Крылов В.В., Коновалов А.Н., Давидов М.И. (ред.). Нейрохирургия. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
3. Louis D.N., Perry A., Wesseling P. et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary // Neuro-Oncology. – 2021. – Vol. 23, No. 8. – P. 1231-1251.
4. Богородинский Д.К., Скоромец А.А. Заболевания периферической нервной системы. – Л.: Медицина, 1984.
5. Алиев М.Д., Соловьев Ю.Н., Косырева Т.А. и др. Шванномы и нейрофибромы: клиника, диагностика, лечение // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2008. – Т. 19, № 3. – С. 26-31.