Аудиометрия и другие тесты слуха для выявления вестибулярной шванномы

Вестибулярная шваннома (ВШ), также известная как акустическая неврома или нейринома слухового нерва, является доброкачественной опухолью, которая развивается из шванновских клеток вестибулокохлеарного нерва (VIII пара черепных нервов). Этот нерв отвечает за передачу слуховой информации и данных о равновесии от внутреннего уха к головному мозгу. Зачастую первые симптомы вестибулярной шванномы проявляются со стороны слуха или вестибулярной системы, что делает аудиологические и вестибулярные тесты ключевыми инструментами для ее раннего выявления. Точная и своевременная диагностика имеет решающее значение для эффективного лечения, сохранения функций слуха и равновесия, а также для предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания.

Что такое вестибулярная шваннома и почему ранняя диагностика важна

Вестибулярная шваннома – это медленно растущая опухоль, которая берет начало в оболочке нерва, отвечающего за слух и равновесие. Эта опухоль не является злокачественной и не метастазирует, но по мере роста она может сдавливать слуховой нерв, а также близлежащие мозговые структуры, вызывая различные симптомы. Наиболее частыми проявлениями вестибулярной шванномы являются односторонняя или асимметричная потеря слуха, шум в ухе (тиннитус) и нарушение равновесия. Важность ранней диагностики невозможно переоценить, поскольку небольшие опухоли легче поддаются лечению, часто с меньшими рисками и лучшими функциональными результатами, включая сохранение слуха. Прогрессирование вестибулярной шванномы без своевременного вмешательства может привести к необратимой потере слуха, выраженным нарушениям координации, головокружениям и, в редких случаях, к сдавлению ствола мозга, что угрожает жизни.

Основы диагностики: роль тестов слуха в выявлении вестибулярной шванномы

Диагностика вестибулярной шванномы начинается с тщательного сбора анамнеза и неврологического осмотра, но ключевую роль играют специализированные тесты слуха и вестибулярной функции. Эти исследования позволяют выявить характерные изменения, указывающие на поражение VIII пары черепных нервов или других структур мостомозжечкового угла, где обычно локализуется опухоль. Комплексное аудиологическое обследование включает в себя ряд тестов, которые оценивают различные аспекты слуховой системы: от проводимости звука через наружное и среднее ухо до обработки нервных импульсов в головном мозге. В отличие от проблем, связанных непосредственно с внутренним ухом (сенсорная тугоухость), вестибулярная шваннома вызывает так называемую ретрокохлеарную патологию, то есть нарушение передачи сигнала уже после улитки, что проявляется специфическими изменениями в результатах тестов. Цель этих исследований — не только подтвердить наличие потери слуха, но и определить ее тип, степень и, что особенно важно, локализацию поражения, чтобы отличить его от других причин снижения слуха.

Тональная пороговая аудиометрия: основной метод оценки слуха

Тональная пороговая аудиометрия является базовым и одним из наиболее информативных методов диагностики слуха. Этот тест позволяет определить минимальную интенсивность звука (порог слышимости), которую человек способен воспринимать на различных частотах. Пациент сидит в звукоизолированной кабине и реагирует на предъявляемые через наушники чистые тоны разной частоты и громкости. Полученные данные фиксируются в виде аудиограммы — графика, отражающего пороги слуха для каждого уха по воздушной и костной проводимости. При вестибулярной шванноме тональная пороговая аудиометрия часто выявляет одностороннюю или асимметричную нейросенсорную тугоухость (поражение нерва), которая наиболее выражена на высоких частотах. Однако это не всегда строгая закономерность, и иногда снижение слуха может быть равномерным по частотам или даже затрагивать низкие частоты. Для пациентов важно знать, что сама процедура тональной пороговой аудиометрии совершенно безболезненна и не вызывает никакого дискомфорта, длится она обычно 20-30 минут. Этот тест является отправной точкой в обследовании и помогает врачу заподозрить ретрокохлеарную патологию, что требует дальнейшего, более детального изучения.

Речевая аудиометрия: как она помогает в диагностике нейриномы слухового нерва

Речевая аудиометрия — это дополнение к тональной пороговой аудиометрии, оценивающее способность пациента понимать речь при различной громкости. Этот тест играет критическую роль в выявлении вестибулярной шванномы, поскольку пациенты с ретрокохлеарным поражением часто демонстрируют непропорционально низкую разборчивость речи по сравнению с порогом слышимости чистых тонов. Например, человек может слышать звук, но не понимать слова. В ходе речевой аудиометрии пациенту предъявляются через наушники стандартизированные наборы слов или фраз, а он должен их повторять. Результаты обычно представляются в виде процентной разборчивости речи при различных уровнях громкости. При вестибулярной шванноме часто наблюдается феномен, известный как "феномен рекрутмента" или его отсутствие, а также низкая максимальная разборчивость речи даже при достаточно высокой громкости, что указывает на нарушение обработки слуховой информации на уровне нерва, а не только на уровне внутреннего уха. Процедура также безболезненна и занимает около 15-20 минут, предоставляя ценную информацию о функциональном состоянии слухового нерва.

Импедансометрия и акустическая рефлексометрия: дополнительные тесты

Импедансометрия — это группа объективных методов исследования функции среднего уха, которая включает тимпанометрию и измерение акустического рефлекса. Эти тесты важны для исключения патологий среднего уха, которые могут маскировать или сопровождать ретрокохлеарные нарушения.

• Тимпанометрия оценивает подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек. При вестибулярной шванноме тимпанограмма, как правило, бывает нормальной, если нет сопутствующих проблем со средним ухом. Это подтверждает, что проблема не в проведении звука, а глубже – в нерве.
• Измерение акустического рефлекса (АР) оценивает рефлекторное сокращение мышц среднего уха в ответ на громкий звук. При вестибулярной шванноме часто наблюдается отсутствие или повышение порога акустического рефлекса на пораженной стороне, а иногда — нарушение перекрестного рефлекса (при предъявлении звука в здоровое ухо, но с регистрацией ответа с пораженного). Это происходит из-за поражения слухового нерва, который является частью рефлекторной дуги. Исследование акустического рефлекса особенно ценно для локализации поражения. Обе процедуры являются быстрыми (несколько минут), безболезненными и не требуют специальной подготовки, предоставляя объективные данные о состоянии среднего уха и некоторых аспектах функции слухового нерва.

Исследование слуховых вызванных потенциалов (КСВП/АБР): объективная оценка слуха

Исследование слуховых вызванных потенциалов (КСВП), также известное как аудиторная стволомозговая реакция (АБР), является одним из наиболее объективных и чувствительных методов диагностики вестибулярной шванномы. Этот тест измеряет электрическую активность, генерируемую слуховым нервом и стволом мозга в ответ на звуковые стимулы. КСВП позволяет оценить время прохождения нервного импульса по слуховым путям от улитки до уровня ствола мозга. При вестибулярной шванноме характерно увеличение латентности (времени задержки) или полное отсутствие V пика на пораженной стороне. V пик соответствует активности в стволе мозга. Удлинение времени проведения импульса указывает на компрессию или демиелинизацию слухового нерва, вызванную опухолью. Это очень важный признак, который с высокой вероятностью указывает на ретрокохлеарную патологию. Процедура КСВП/АБР включает размещение электродов на голове пациента (обычно на лбу и за ушами) и подачу коротких щелчков или тональных посылок в наушники. Пациент лежит расслабленно или спит (особенно у детей), так как для точности результатов необходима минимальная двигательная активность и шум. Многие беспокоятся о дискомфорте, но тест полностью безболезненный, неинвазивный и безопасный. Единственное требование – спокойное состояние и, возможно, чистые волосы без укладочных средств для лучшего контакта электродов. Продолжительность исследования может составлять от 30 минут до часа, в зависимости от объема исследования.

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ): оценка функции внутреннего уха

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) — это метод, который регистрирует очень слабые звуки, производимые улиткой внутреннего уха в ответ на звуковой стимул или спонтанно. Эти звуки генерируются наружными волосковыми клетками улитки и являются индикатором их нормальной функции. ОАЭ используется преимущественно для скрининга слуха у новорожденных и для оценки состояния внутреннего уха. При вестибулярной шванноме, если поражение локализуется только на уровне слухового нерва и не затрагивает улитку, результаты ОАЭ могут быть в пределах нормы. Это важный дифференциально-диагностический признак: нормальная отоакустическая эмиссия при наличии нейросенсорной тугоухости (выявленной по аудиометрии) и/или патологических изменениях при КСВП/АБР убедительно указывает на ретрокохлеарное поражение, то есть проблему со слуховым нервом или далее в центральных слуховых путях, а не с улиткой. Сама процедура ОАЭ длится всего несколько минут, безболезненна и проводится с помощью маленького зонда, вставляемого в слуховой проход.

Вестибулярные тесты: Электронистагмография (ЭНГ) и Видеонистагмография (ВНГ)

Поскольку вестибулярная шваннома развивается из нерва, отвечающего не только за слух, но и за равновесие, вестибулярные тесты играют важную роль в ее диагностике. Электронистагмография (ЭНГ) и более современная Видеонистагмография (ВНГ) — это методы, которые регистрируют движения глаз (нистагм), возникающие при нарушении работы вестибулярной системы. Нистагм — это непроизвольные ритмичные движения глазных яблок.

• ЭНГ/ВНГ позволяют оценить функцию каждого вестибулярного аппарата по отдельности, а также состояние центральных вестибулярных структур. Тесты включают оценку спонтанного нистагма, позиционного нистагма, а также реакции глаз на калорическую пробу (воздействие теплой и холодной воды или воздуха на барабанную перепонку для стимуляции вестибулярного аппарата).
• При вестибулярной шванноме часто выявляются признаки одностороннего снижения функции вестибулярного аппарата на пораженной стороне, что проявляется асимметрией в результатах калорической пробы. Например, может наблюдаться парез лабиринта (снижение возбудимости) на стороне опухоли. Некоторые пациенты могут беспокоиться о возможном головокружении во время калорической пробы, но это ожидаемая и контролируемая реакция, которая проходит быстро. Эти тесты могут быть немного дискомфортными из-за вызываемого головокружения, но являются очень информативными для оценки вестибулярной системы и часто дополняют аудиологические данные в комплексе диагностики вестибулярной шванномы.

Интерпретация результатов и дальнейшие шаги

Интерпретация результатов всех проведенных тестов слуха и вестибулярной функции требует комплексного подхода и проводится квалифицированным врачом оториноларингологом (отоневрологом) или сурдологом. Отдельно взятый тест может быть неспецифичным, но совокупность изменений позволяет с высокой долей вероятности заподозрить вестибулярную шванному.

Таблица: Ключевые изменения в тестах слуха при вестибулярной шванноме

Если результаты аудиологических и вестибулярных тестов вызывают подозрение на вестибулярную шванному или другую ретрокохлеарную патологию, следующим шагом всегда является проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с контрастным усилением (гадолинием). МРТ является "золотым стандартом" в диагностике вестибулярной шванномы, позволяя визуализировать опухоль, определить ее размер, точную локализацию и взаимоотношение с окружающими структурами. Только после подтверждения диагноза с помощью МРТ разрабатывается дальнейший план лечения, который может включать наблюдение, стереотаксическую радиохирургию или микрохирургическое удаление.

Как подготовиться к тестам слуха

Подготовка к большинству тестов слуха минимальна, но ее соблюдение поможет обеспечить точность результатов.

Рекомендации по подготовке к обследованиям:

• Перед тональной и речевой аудиометрией, импедансометрией, ОАЭ:
  • Обеспечьте отсутствие шума в ушах, насколько это возможно, в день обследования. Избегайте воздействия громких звуков за несколько часов до визита к врачу.
  • Если вы чувствуете недомогание, у вас заложен нос или уши из-за простуды, лучше перенести обследование, так как это может повлиять на результаты.
  • Не требуется никаких специальных диет или отмены медикаментов.
• Перед исследованием слуховых вызванных потенциалов (КСВП/АБР):
  • Тщательно вымойте волосы накануне обследования, не используйте лаки, гели, масла или другие укладочные средства. Это необходимо для обеспечения хорошего контакта электродов с кожей головы.
  • Постарайтесь хорошо выспаться. Для точных результатов необходимо быть расслабленным и неподвижным. Маленьким детям для этого обследования может потребоваться медикаментозный сон, который организуется под контролем специалиста.
  • Избегайте употребления кофеина или других стимулирующих веществ в день обследования.
• Перед Электронистагмографией (ЭНГ) или Видеонистагмографией (ВНГ):
  • За 24-48 часов до обследования следует воздержаться от приема седативных, снотворных, транквилизирующих препаратов, а также алкоголя и кофеина, так как они могут повлиять на вестибулярные реакции.
  • За несколько часов до теста не следует принимать пищу, чтобы избежать тошноты, которая может возникнуть во время калорических проб.
  • При наличии сильного головокружения или тошноты, обязательно сообщите об этом специалисту до начала обследования.

Соблюдение этих простых рекомендаций поможет врачу получить максимально точные и достоверные результаты, что критически важно для правильной постановки диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента с подозрением на вестибулярную шванному.

Список литературы

1. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л. и др. Оториноларингология: Национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
2. Клинические рекомендации "Нейросенсорная тугоухость". Российское общество оториноларингологов. 2016. (Доступно на сайте Минздрава РФ или профильных ассоциаций).
3. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гаров Е.В. Вестибулярная шваннома: диагностика и лечение. Вестник оториноларингологии. 2017. Т. 82, № 6. С. 5-11.
4. Katz, J. (Ed.). Handbook of Clinical Audiology. 7th ed. Wolters Kluwer, 2015.
5. Cummings, C. W., Flint, P. W., Haughey, B. H., et al. (Eds.). Cummings Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 6th ed. Elsevier Saunders, 2015.