Хирургическое удаление шванномы: показания, виды операций и возможные риски

Шваннома – это доброкачественная опухоль, которая развивается из шванновских клеток, образующих оболочку периферических нервов. Хотя опухоль не является злокачественной, её рост может привести к серьезным неврологическим нарушениям из-за компрессии нервов и окружающих тканей. Хирургическое удаление шванномы часто становится ключевым этапом в лечении, предлагая пациентам возможность избавиться от симптомов и предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. Понимание показаний к операции, различных видов хирургического вмешательства и возможных рисков помогает пациентам и их близким принимать информированные решения и подготовиться к лечению.

Показания к хирургическому удалению шванномы

Решение о хирургическом удалении шванномы принимается на основе комплексной оценки состояния пациента, характеристик опухоли и потенциальных рисков. Операция, как правило, рекомендуется в тех случаях, когда опухоль вызывает значительные симптомы, угрожает жизненно важным функциям или активно растет.

К основным показаниям для операции относят:

• Выраженный неврологический дефицит: Если шваннома сдавливает нерв и вызывает такие симптомы, как сильная боль, онемение, слабость в конечностях, нарушение походки, потеря слуха или зрения (в зависимости от локализации).
• Значительный рост опухоли: Быстрое увеличение размеров шванномы, выявленное при динамическом наблюдении с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).
• Угроза жизненно важным структурам: Расположение опухоли в критически важных областях (например, ствол головного мозга, спинной мозг), где даже небольшой рост может привести к необратимым последствиям.
• Неэффективность консервативного лечения: В некоторых случаях, когда симптомы не поддаются медикаментозной терапии или другим неинвазивным методам.
• Подозрение на злокачественность: Хотя шваннома является доброкачественной опухолью, в редких случаях может возникнуть подозрение на её атипичное течение или необходимость дифференциальной диагностики с другими типами новообразований.

Когда операция является наилучшим выбором при шванноме

Выбор тактики лечения шванномы всегда индивидуален. В некоторых случаях, особенно при небольших, бессимптомных шванномах, может быть рекомендовано динамическое наблюдение, то есть регулярные обследования для контроля за ростом опухоли. Для определенных типов шванном, таких как небольшие вестибулярные шванномы, может применяться радиохирургия (например, Гамма-нож или Кибер-нож), которая представляет собой высокоточное облучение опухоли без разрезов.

Однако хирургическое удаление шванномы предпочтительно, когда:

• Размер опухоли настолько велик, что радиохирургия неэффективна или связана с чрезмерными рисками для окружающих тканей.
• Опухоль вызывает острое сдавливание нерва или других структур, требующее немедленного снятия компрессии.
• Пациент молод, и ожидается длительный период жизни, в течение которого опухоль может продолжить рост, требуя повторных вмешательств или доз облучения.
• Необходимо получить гистологическое подтверждение диагноза, особенно если есть сомнения в доброкачественности образования.

Выбор метода лечения всегда обсуждается мультидисциплинарной командой специалистов, включающей нейрохирурга, невролога, радиолога и, при необходимости, других врачей.

Диагностика и предоперационная подготовка перед удалением шванномы

Прежде чем приступить к хирургическому удалению шванномы, проводится тщательная диагностика и всесторонняя предоперационная подготовка. Этот этап критически важен для определения точного расположения и характеристик опухоли, оценки общего состояния здоровья пациента и минимизации возможных рисков.

Основные этапы диагностики включают:

• Неврологический осмотр: Оценка симптомов, функции пораженных нервов, моторных и сенсорных нарушений.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Это основной метод визуализации шванном. МРТ с контрастированием позволяет точно определить размер, форму, расположение опухоли и её отношение к окружающим нервным структурам и сосудам. Для некоторых шванном, например, вестибулярных, может потребоваться специализированная МРТ височных костей.
• Компьютерная томография (КТ): Может быть использована для оценки костных структур, особенно при шванномах позвоночника или основания черепа, а также для планирования навигации в ходе операции.
• Электронейромиография (ЭНМГ): Может помочь оценить функцию нервов до операции и спрогнозировать потенциальные риски после неё.
• Аудиологические и вестибулярные тесты: При подозрении на вестибулярную шванному (невриному слухового нерва) для оценки слуха и равновесия.

Предоперационная подготовка включает:

• Консультации со специалистами: Нейрохирург подробно объяснит детали операции, возможные осложнения и ожидаемый результат. Анестезиолог оценит риски, связанные с наркозом. При необходимости привлекаются другие специалисты (терапевт, кардиолог и др.).
• Лабораторные анализы: Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты и др.).
• Инструментальные исследования: Электрокардиограмма (ЭКГ), рентген грудной клетки, при необходимости УЗИ вен нижних конечностей.
• Обсуждение ожиданий: Важно, чтобы пациент полностью понимал цели операции, потенциальные ограничения и план реабилитации.
• Прекращение приема некоторых препаратов: Врач может рекомендовать временно прекратить прием препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов), перед операцией.

Виды операций по удалению шванномы

Основным методом хирургического удаления шванномы является микрохирургическая резекция. Выбор конкретного хирургического подхода зависит от локализации опухоли, её размера, взаимоотношения с окружающими нервными структурами и общих целей лечения.

Наиболее распространенные виды операций включают:

1. Микрохирургическое иссечение: Это "золотой стандарт" в лечении шванном. Операция выполняется под большим увеличением с использованием операционного микроскопа и микрохирургических инструментов. Это позволяет хирургу с максимальной точностью отделить шванному от нервных волокон, минимизируя повреждение здоровых тканей.
2. Эндоскопическая ассистенция: В некоторых случаях, особенно при труднодоступных локализациях, микрохирургическая техника может дополняться использованием эндоскопа, который обеспечивает лучший обзор скрытых участков.
3. Интраоперационный нейромониторинг: При операциях на шванномах, особенно тех, что расположены вблизи важных двигательных или чувствительных нервов, применяется интраоперационный нейромониторинг. Это метод, который позволяет контролировать функцию нервов в режиме реального времени и предотвращать их повреждение.

Что такое микрохирургическое иссечение шванномы

Микрохирургическое иссечение шванномы представляет собой высокоточную операцию, направленную на максимально полное удаление опухоли с сохранением функции пораженного нерва. Процесс включает несколько ключевых этапов:

Доступ к опухоли: Хирург создает операционное окно, которое обеспечивает наилучший доступ к шванноме с минимальным травмированием окружающих тканей. Это может быть краниотомия (для шванном головного мозга, например, вестибулярной шванномы), ламинэктомия или ламинопластика (для шванном спинного мозга) или другие подходы для периферических нервов.

Визуализация и выделение опухоли: Используя операционный микроскоп, хирург получает многократное увеличение операционного поля, что позволяет детально рассмотреть шванному и окружающие нервные структуры. С помощью микроинструментов опухоль аккуратно отделяется от нервных волокон. Важно понимать, что шваннома растет из оболочки нерва, раздвигая его волокна, а не проникая в них. Это позволяет во многих случаях полностью удалить шванному, не повреждая сам нерв.

Полное или субтотальное удаление: Целью всегда является полное удаление шванномы (тотальная резекция). Однако в случаях, когда опухоль сильно прилегает к жизненно важным нервным структурам или оплетает их, полное удаление может быть сопряжено со значительным риском необратимого неврологического дефицита. В таких ситуациях может быть принято решение о субтотальном удалении, когда удаляется большая часть опухоли, чтобы уменьшить компрессию и облегчить симптомы, оставляя небольшие фрагменты для сохранения функции нерва. Впоследствии оставшаяся часть может быть подвергнута динамическому наблюдению или радиохирургии.

Восстановление целостности тканей: После удаления шванномы хирург восстанавливает целостность тканей, послойно ушивая рану. Применяются современные методы гемостаза для минимизации кровопотери.

Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт или боль во время и после операции. Важно отметить, что операция проводится под общим наркозом, и вы ничего не почувствуете. После операции для купирования болевого синдрома назначаются эффективные обезболивающие препараты, что делает процесс восстановления максимально комфортным.

Возможные риски и осложнения при удалении шванномы

Любое хирургическое вмешательство несет в себе определенные риски, и операция по удалению шванномы не является исключением. Несмотря на высокий уровень развития современной нейрохирургии и опыт хирургов, важно быть осведомленным о возможных осложнениях. Ваш нейрохирург подробно обсудит с вами все потенциальные риски до операции, чтобы вы могли принять информированное решение.

Возможные риски и осложнения можно разделить на общие хирургические и специфические, связанные с локализацией шванномы:

Общие хирургические риски

Эти риски присущи практически любому крупному хирургическому вмешательству:

• Кровотечение: Может возникнуть во время или после операции. В некоторых случаях может потребоваться переливание крови.
• Инфекция: Риск развития инфекции в области операционной раны, который обычно контролируется антибиотиками.
• Реакция на анестезию: Индивидуальная реакция на препараты для наркоза, которая может проявляться аллергическими реакциями, тошнотой, рвотой.
• Тромбоэмболические осложнения: Формирование тромбов в венах ног (тромбоз глубоких вен) с возможным их отрывом и миграцией в легкие (тромбоэмболия легочной артерии). Для профилактики применяются компрессионный трикотаж и ранняя мобилизация.

Специфические риски, связанные с удалением шванномы

Эти осложнения связаны с близостью шванномы к нервным структурам:

Важно помнить, что современные методы нейрохирургии, такие как интраоперационный нейромониторинг и использование навигационных систем, значительно снижают риск этих осложнений. После операции проводится тщательное наблюдение за пациентом для своевременного выявления и коррекции возможных проблем.

Восстановление и прогноз после операции по удалению шванномы

Восстановление после хирургического удаления шванномы является индивидуальным процессом, который зависит от множества факторов, включая размер и локализацию опухоли, степень неврологического дефицита до операции, вид операции и общее состояние здоровья пациента. Тем не менее, общие этапы восстановления и прогноз могут быть описаны.

Ранний послеоперационный период

Сразу после операции пациент находится под пристальным наблюдением в реанимации или палате интенсивной терапии, а затем переводится в общую палату нейрохирургического отделения. Основное внимание уделяется:

• Контролю боли: Назначаются обезболивающие препараты для обеспечения комфорта.
• Мониторингу неврологического статуса: Регулярно проверяются функции пораженных нервов, чувствительность, двигательная активность.
• Профилактике осложнений: Продолжается профилактика тромбоэмболических осложнений, контроль за состоянием раны.
• Ранней активизации: Поощряется постепенное вставание с постели и ходьба, если это возможно и безопасно.

Длительность пребывания в стационаре может варьироваться от нескольких дней до одной-двух недель, в зависимости от объема вмешательства и темпов восстановления.

Долгосрочное восстановление и реабилитация

После выписки из больницы начинается этап активной реабилитации. Она может включать:

• Физическая терапия (ЛФК): Специальные упражнения для восстановления силы, координации, равновесия.
• Эрготерапия: Помощь в адаптации к повседневным задачам и восстановлении мелкой моторики.
• Логопедия: При нарушениях речи или глотания, особенно после удаления шванном, затрагивающих черепно-мозговые нервы.
• Слухопротезирование или кохлеарная имплантация: В случае значительной потери слуха после удаления вестибулярной шванномы.
• Психологическая поддержка: Помощь в адаптации к изменениям и преодолении эмоционального стресса.

Полное восстановление может занять от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда и до года. Многие пациенты возвращаются к полноценной жизни, однако у некоторых могут сохраняться остаточные неврологические симптомы или ограничения.

Прогноз

Прогноз после полного удаления доброкачественной шванномы, как правило, благоприятный. Вероятность рецидива крайне низка при тотальной резекции. Однако при субтотальном удалении или невозможности полного удаления требуется динамическое наблюдение с регулярными МРТ-исследованиями для контроля за оставшейся частью опухоли. В некоторых случаях может быть рекомендована отсроченная радиохирургия для контроля над остаточными фрагментами шванномы.

Регулярные контрольные осмотры у нейрохирурга и МРТ-исследования необходимы для мониторинга состояния и своевременного выявления любых изменений. Важно помнить, что каждый случай индивидуален, и ваш лечащий врач предоставит наиболее точный прогноз, основанный на вашей уникальной клинической ситуации.

Список литературы

1. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Пронин И.Н. и др. Нейрохирургия. — М.: Издательство «Медицина», 2018. — Т. 1, 2, 3.
2. Клинические рекомендации «Вестибулярная шваннома (невринома слухового нерва)». Разработаны Ассоциацией нейрохирургов России, 2020.
3. Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. — 9-е изд. — Thieme, 2020.
4. Rosenberg G.A. и др. Essential Neurology. — 4-е изд. — McGraw-Hill Education, 2017.
5. Шулешова Н.В., Савченко Ю.М., Аванесова Е.В. и др. Опухоли периферических нервов: современное состояние проблемы // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. — 2018. — Т. 10, № 4. — С. 58-63.