Микрохирургия шванномы: как сохранить функции нерва при удалении опухоли

Диагноз «шваннома» может вызвать тревогу и множество вопросов, особенно если речь идет о риске повреждения нерва. Шваннома — это доброкачественная опухоль, которая развивается из шванновских клеток, окружающих нервные волокна. Хотя она не является злокачественной, ее рост может сдавливать нерв, вызывая боль, онемение, слабость и даже потерю функции. Ключевая задача при лечении шванномы, особенно при ее удалении, заключается в максимально полном удалении опухоли с одновременным сохранением целостности и функциональности пораженного нерва. Современная микрохирургия шванномы предлагает передовые методы, позволяющие достичь этой цели с высокой степенью успеха, минимизируя риски и сохраняя качество жизни пациента.

Что такое шваннома и почему она требует особого внимания

Шваннома, или неврилеммома, представляет собой относительно медленно растущую доброкачественную опухоль, которая берет свое начало из оболочки периферических или черепных нервов. Эти опухоли могут возникнуть практически в любом месте тела, где проходят нервы – от конечностей и туловища до спинного мозга и черепа. Наиболее часто шванномы встречаются на VIII черепном нерве (вестибулярная шваннома, акустическая неврома), а также на периферических нервах конечностей и корешках спинного мозга.

Главная особенность шванномы заключается в ее связи с нервом. Опухоль растет из шванновских клеток, которые образуют миелиновую оболочку, защищающую нервные волокна. По мере роста новообразование отодвигает нервные волокна, не прорастая их насквозь в большинстве случаев. Это создает уникальную хирургическую проблему: необходимо удалить опухоль, не повредив при этом функциональные нервные волокна, которые она окружает или оттесняет. Симптомы зависят от локализации и размера шванномы и могут включать:

• Боль, часто радикулирующую (распространяющуюся по ходу нерва).
• Онемение или покалывание.
• Слабость или атрофия мышц, иннервируемых пораженным нервом.
• Нарушения слуха или равновесия при вестибулярной шванноме.
• Нарушения чувствительности.

Своевременное и грамотное лечение шванномы критически важно для предотвращения необратимого повреждения нерва и связанных с ним функциональных нарушений.

Показания к микрохирургическому удалению шванномы

Решение об операции при шванноме принимается индивидуально, исходя из множества факторов. Хотя шванномы являются доброкачественными, их рост может привести к серьезным неврологическим нарушениям. Основными показаниями к микрохирургическому удалению шванномы являются:

• Прогрессирование неврологических симптомов, таких как усиление боли, нарастание онемения, слабости или нарушения двигательных функций. Цель операции в этом случае — остановить дальнейшее повреждение нерва и по возможности восстановить утраченные функции.
• Значительный размер опухоли, который приводит к сдавлению нервных структур или соседних органов, даже при отсутствии выраженной симптоматики. Профилактическое удаление может предотвратить развитие тяжелых нарушений в будущем.
• Неопределенность в диагнозе после визуализационных исследований (МРТ, КТ). Иногда шваннома может имитировать другие, более агрессивные новообразования, и гистологическое исследование удаленной опухоли становится единственным способом окончательной верификации диагноза.
• Косметический дефект, если опухоль находится на поверхности и заметна.

В некоторых случаях, особенно при небольших и бессимптомных шванномах, может быть рекомендовано динамическое наблюдение. Однако при наличии четких показаний микрохирургическое вмешательство становится наиболее эффективным и безопасным методом лечения.

Подготовка к операции: диагностика и планирование

Тщательная предоперационная подготовка является залогом успешной микрохирургии шванномы и сохранения функции нерва. Этот этап включает в себя детальную диагностику и комплексное планирование.

Основные диагностические методы

Для точной локализации опухоли, оценки ее размеров, формы и, самое главное, взаимоотношений с окружающими нервными волокнами используются следующие методы:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением: Это основной метод визуализации шванном. МРТ позволяет получить высококачественные изображения мягких тканей, четко определить границы опухоли, ее связь с нервом и степень компрессии. Контрастное вещество помогает лучше визуализировать опухоль.
• Компьютерная томография (КТ): Может использоваться для оценки вовлечения костных структур, особенно при опухолях в области позвоночника или черепа.
• Электронейромиография (ЭНМГ) и вызванные потенциалы: Эти исследования оценивают функциональное состояние нерва до операции. Они помогают определить степень повреждения нерва опухолью и могут служить базовой точкой для сравнения результатов после операции.

Предварительное планирование операции

На основании данных визуализационных исследований нейрохирург разрабатывает индивидуальный план операции. Этот план включает в себя:

• Выбор оптимального хирургического доступа, минимизирующего травму окружающих тканей.
• Прогнозирование возможных трудностей при выделении опухоли от нерва.
• Определение необходимости использования интраоперационного нейрофизиологического мониторинга (ИНМ) и его объема.
• Обсуждение потенциальных рисков и возможных послеоперационных последствий с пациентом.

Подробное обсуждение всех аспектов с пациентом помогает снять тревогу и дает понимание предстоящего вмешательства.

Ключевые принципы микрохирургии шванномы для сохранения функций нерва

Микрохирургическое удаление шванномы — это высокоточное вмешательство, требующее не только глубоких знаний анатомии, но и владения специальными техниками, направленными на защиту нерва. Сохранение функций нерва при удалении шванномы достигается благодаря применению ряда принципов и современных технологий.

Использование операционного микроскопа

Операционный микроскоп является краеугольным камнем микрохирургии. Он обеспечивает многократное увеличение (до 40 раз) и стереоскопическое зрение, позволяя хирургу:

• Различать мельчайшие структуры нерва и опухоли, которые не видны невооруженным глазом.
• Аккуратно отделять опухоль от нервных волокон с минимальной травматизацией.
• Точно идентифицировать здоровые нервные пучки и сосуды, сохраняя их целостность.

Это значительно повышает точность и безопасность манипуляций в деликатной зоне, где расположены нервные структуры.

Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг (ИНМ)

Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг (ИНМ) — это современная методика, позволяющая в режиме реального времени оценивать функциональное состояние нервов и их реакцию на хирургические манипуляции. Его использование значительно снижает риск повреждения нерва.

ИНМ включает в себя:

Изменение показателей ИНМ сигнализирует хирургу о возможном риске повреждения нерва, позволяя немедленно скорректировать тактику. Это дает возможность максимально индивидуализировать ход операции и предотвратить необратимые последствия.

Техника микрохирургического удаления опухоли

Цель микрохирургии — удалить опухоль, не повреждая нервные волокна. Это достигается за счет следующих этапов:

1. Аккуратное выделение нерва: Хирург осторожно выделяет нерв, на котором расположена шваннома, используя микроинструменты.
2. Идентификация капсулы опухоли: Шваннома обычно имеет хорошо выраженную капсулу, что облегчает ее отделение от окружающих тканей.
3. Интракапсулярное удаление (если возможно): Часто, особенно при крупных опухолях, опухоль удаляется частями изнутри капсулы, что уменьшает натяжение и давление на нерв. Затем стенки капсулы аккуратно отделяются от нервных волокон.
4. Осторожное отделение нервных волокон: С помощью микроинструментов и постоянного мониторинга нервные волокна, которые проходят по поверхности или внутри капсулы опухоли, аккуратно отделяются. В большинстве случаев нервные волокна лишь оттесняются опухолью, а не прорастают ею.
5. Остановка кровотечения: Микрохирургические методы позволяют добиться идеального гемостаза (остановки кровотечения), что критично для предотвращения послеоперационных осложнений и сохранения функций нерва.

Опыт хирурга и слаженная работа всей операционной бригады играют ключевую роль в успешном проведении такой деликатной операции.

Послеоперационный период и реабилитация

После успешного микрохирургического удаления шванномы начинается важный этап восстановления, направленный на максимальное сохранение и восстановление нервных функций. Реабилитация играет ключевую роль в этом процессе.

Непосредственный послеоперационный период

Сразу после операции пациент находится под тщательным наблюдением медицинского персонала. Контролируются жизненно важные показатели, оценивается неврологический статус, уровень боли. Может наблюдаться:

• Незначительная боль в области операционной раны, которая купируется обезболивающими препаратами.
• Временное онемение или слабость в зоне иннервации оперированного нерва. В большинстве случаев эти симптомы постепенно проходят по мере восстановления нерва.
• Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики.

Ранняя активизация пациента под контролем врача способствует скорейшему восстановлению.

Реабилитационные мероприятия

Комплексная реабилитация начинается после стабилизации состояния пациента и может продолжаться в течение нескольких недель или месяцев. Ее основными целями являются восстановление силы, чувствительности, координации и общего улучшения качества жизни.

Основные направления реабилитации включают:

• Лечебная физкультура (ЛФК) и физическая терапия: Специальные упражнения, направленные на укрепление мышц, улучшение объема движений в суставах и восстановление координации. Индивидуально подобранные программы помогают восстановить функции, пострадавшие до операции или временно ослабленные после нее.
• Электростимуляция: Применяется для стимуляции ослабленных мышц и нервов, способствуя их восстановлению и предотвращению атрофии.
• Массаж: Помогает улучшить кровообращение в поврежденной области, снять мышечное напряжение и улучшить трофику тканей.
• Физиотерапия: Включает различные процедуры, такие как магнитотерапия, лазеротерапия, ультразвуковая терапия, которые способствуют уменьшению воспаления, боли и ускорению регенерации нервных волокон.
• Эрготерапия: Направлена на адаптацию пациента к повседневной жизни, обучение новым способам выполнения привычных действий, если функции нерва восстановились не полностью.
• Психологическая поддержка: Важна для пациентов, испытывающих стресс или тревогу по поводу своего состояния и перспектив восстановления.

Регулярное наблюдение у нейрохирурга и невролога позволяет контролировать процесс восстановления, оценивать динамику неврологических функций и при необходимости корректировать реабилитационную программу. В большинстве случаев пациенты возвращаются к полноценной жизни, сохраняя или значительно улучшая нервные функции.

Возможные риски и прогноз после микрохирургии шванномы

Несмотря на высокую эффективность и безопасность микрохирургических методов, любое оперативное вмешательство сопряжено с определенными рисками. Понимание этих рисков и ожиданий от операции помогает пациентам принять информированное решение.

Потенциальные риски и осложнения

При удалении шванномы, особенно при ее тесном контакте с нервными волокнами, существует ряд специфических рисков:

• Частичное повреждение нерва: Несмотря на все меры предосторожности, включая интраоперационный нейрофизиологический мониторинг (ИНМ) и использование операционного микроскопа, небольшой риск повреждения нервных волокон сохраняется. Это может привести к временному или, в редких случаях, стойкому онемению, слабости или потере функции в зоне иннервации пострадавшего нерва. Однако обычно эти нарушения значительно менее выражены, чем те, что могли бы возникнуть при консервативном ведении прогрессирующей опухоли.
• Кровотечение: Как и при любой операции, существует риск кровотечения, хотя микрохирургические техники позволяют минимизировать его.
• Инфекция: Риск инфекции в области операционной раны невелик при соблюдении всех асептических правил.
• Рецидив опухоли: Шванномы, как правило, не рецидивируют после полного микрохирургического удаления. Однако в очень редких случаях, особенно если удалить опухоль полностью невозможно из-за ее тесного сращения с жизненно важными нервными волокнами, возможен частичный рецидив. Это требует регулярного наблюдения.
• Послеоперационная боль: Может сохраняться в течение некоторого времени после операции, но обычно успешно купируется медикаментами.

Прогноз после удаления шванномы

Прогноз после микрохирургического удаления шванномы в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Учитывая доброкачественный характер опухоли и возможности современных хирургических технологий, большинство пациентов достигают следующих результатов:

• Полное удаление опухоли.
• Значительное улучшение или полное разрешение неврологических симптомов (боль, онемение, слабость).
• Сохранение функции нерва, а при наличии предоперационных нарушений — ее восстановление до максимально возможного уровня.

Результаты операции во многом зависят от размера и локализации шванномы, степени ее вовлечения в нервные волокна до операции, а также от опыта и квалификации нейрохирурга. Современная микрохирургия позволяет не только избавиться от опухоли, но и сохранить высокое качество жизни, минимизируя функциональные ограничения.

Список литературы

1. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Оленев С.Н. Руководство по нейрохирургии. — М.: Медицина, 2012.
2. Саламов А.Б., Шляхтин В.В., Попов С.А. Хирургия опухолей периферических нервов: современный взгляд. — Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2015. — № 1 (49). — С. 138-142.
3. Алиев М.Д., Голанов А.В., Гусев Л.И. Клинические рекомендации по диагностике и лечению опухолей периферических нервов. Ассоциация онкологов России. — 2018.
4. Deletis V., Shils J.S. Intraoperative Neurophysiology Monitoring. — Humana Press, 2018.
5. Louis D.N., Perry A., Reifenberger G., et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. — Neuro-Oncology. — 2021. — Vol. 23, No. 8. — P. 1231–1251.