Хирургия врожденного и нервно-мышечного сколиоза: сложные случаи

Хирургия врожденного и нервно-мышечного сколиоза в сложных случаях — это не просто метод исправления видимой деформации, а жизненно важная мера, направленная на предотвращение тяжелых последствий для здоровья. Когда консервативные методы, такие как корсетирование и лечебная физкультура, не могут остановить прогрессирование искривления, операция становится единственным способом сохранить функцию легких и сердца, уменьшить болевой синдром и улучшить качество жизни пациента. Понимание целей, видов и этапов хирургического вмешательства помогает снять тревогу и принять взвешенное решение вместе с лечащим врачом.

Когда консервативное лечение неэффективно: показания к операции

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается коллегиально на основе комплексной оценки состояния пациента. Это не спонтанный шаг, а взвешенный вывод, основанный на объективных данных. Операция рекомендуется тогда, когда риски от прогрессирования деформации позвоночника начинают превышать риски, связанные с самой операцией.

Ключевыми факторами, указывающими на необходимость хирургического лечения врожденного сколиоза (ВС) и нервно-мышечного сколиоза (НМС), являются:

• Быстрое прогрессирование деформации. Если угол искривления увеличивается на 5–10 градусов в год, несмотря на применение корсета, это является серьезным показанием к операции. Ожидание в таких случаях может привести к развитию крайне тяжелых, ригидных (неподвижных) деформаций, которые сложнее поддаются коррекции.
• Величина дуги искривления. Угол деформации более 45–50 градусов по Коббу является общепринятым порогом для рассмотрения хирургического лечения. Такие искривления склонны прогрессировать даже после завершения роста скелета и могут вызывать серьезные проблемы со здоровьем во взрослом возрасте.
• Нарушение функции внутренних органов. Тяжелая деформация грудной клетки сдавливает легкие и сердце, что приводит к развитию дыхательной и сердечной недостаточности. Операция в этом случае направлена на восстановление объема грудной клетки и нормализацию работы жизненно важных органов.
• Выраженный болевой синдром. Постоянная боль, не купирующаяся консервативными методами, значительно снижает качество жизни и является прямым показанием к хирургической коррекции.
• Нарушение баланса туловища и таза. При нервно-мышечном сколиозе часто возникает перекос таза, который делает невозможным комфортное сидение в кресле, вызывает образование пролежней и усложняет уход за пациентом.

Ключевые различия в подходе к врожденному и нервно-мышечному сколиозу

Хотя обе формы сколиоза требуют хирургического вмешательства при тяжелом течении, причины их возникновения и характер деформации кардинально различаются. Это определяет и разницу в тактике лечения. Понимание этих отличий важно для осознания специфики предстоящей операции.

Вот таблица, наглядно демонстрирующая основные различия в подходах к хирургическому лечению ВС и НМС.

Основные виды хирургических вмешательств при сложных деформациях

Выбор конкретного метода операции зависит от типа сколиоза, возраста пациента, степени и жесткости деформации, а также наличия сопутствующих заболеваний. Цель хирурга — подобрать наиболее безопасную и эффективную методику для каждого конкретного случая.

В современной вертебрологии (хирургии позвоночника) применяются следующие основные подходы:

• Хирургия для растущего позвоночника («растущие» конструкции). Применяется у детей младшего возраста (до 10–12 лет), у которых позвоночник еще активно растет. Установка стандартной жесткой системы остановит рост туловища. Поэтому используются специальные раздвижные металлоконструкции. Они фиксируют позвоночник, но позволяют ему расти. Каждые 6–12 месяцев проводятся небольшие операции по их удлинению. Это позволяет контролировать деформацию, давая легким и грудной клетке возможность нормально развиваться.
• Резекция (удаление) полупозвонка. Это основной метод лечения врожденного сколиоза, вызванного наличием аномального клиновидного позвонка (полупозвонка). Хирург удаляет этот структурный дефект, а соседние нормальные позвонки сближает и фиксирует при помощи винтов и стержней. Это позволяет радикально исправить деформацию в самом ее источнике.
• Спондилодез (костная фиксация). Это «золотой стандарт» для подростков, завершивших основной рост, и взрослых. Во время операции хирург корректирует деформацию и фиксирует позвонки в правильном положении с помощью имплантов (винтов, крючков и стержней). Затем между позвонками укладывается костный материал (аутотрансплантат из кости пациента или аллотрансплантат). Со временем позвонки срастаются в единый костный блок (спондилодез), что обеспечивает пожизненную стабильность достигнутой коррекции. При нервно-мышечном сколиозе фиксация часто продолжается до костей таза для стабилизации всей конструкции.
• Вертебральная колонорезекция (ВКР). Это одна из самых сложных операций, применяемая при крайне тяжелых, ригидных деформациях. Во время ВКР хирург полностью удаляет один или несколько позвонков на вершине искривления, после чего сближает и фиксирует выше- и нижележащие отделы позвоночника. Эта техника позволяет добиться значительной коррекции даже в самых запущенных случаях.

Подготовка к операции: залог успешного результата

Подготовка к хирургическому лечению сложного сколиоза — это многоэтапный процесс, в котором участвует целая команда специалистов. Особенно это важно при нервно-мышечном сколиозе, когда общее состояние здоровья пациента ослаблено. Цель подготовки — максимально снизить операционные риски и обеспечить гладкое течение послеоперационного периода.

Процесс подготовки включает:

1. Комплексное обследование. Помимо стандартных анализов, проводятся специализированные исследования: рентгенография всего позвоночника в разных проекциях, компьютерная томография (КТ) для детального изучения костных структур и магнитно-резонансная томография (МРТ) для оценки состояния спинного мозга и нервных структур.
2. Консультации смежных специалистов. Обязательны консультации кардиолога и пульмонолога для оценки функции сердца и легких. При НМС к команде подключаются невролог и диетолог для коррекции питания и улучшения мышечного статуса.
3. Улучшение нутритивного статуса. Пациенты с нервно-мышечным сколиозом часто имеют дефицит массы тела. Полноценное, высокобелковое питание до операции помогает организму лучше перенести вмешательство и ускоряет заживление.
4. Дыхательная подготовка. Специальные дыхательные упражнения и работа с физиотерапевтом помогают укрепить дыхательную мускулатуру и увеличить жизненную емкость легких, что снижает риск легочных осложнений после операции.

Жизнь после операции: реабилитация и долгосрочный прогноз

Хирургическое вмешательство — это только начало пути к восстановлению. Правильно организованный послеоперационный период и реабилитация играют ключевую роль в достижении долгосрочного положительного результата. Важно понимать, что полное восстановление занимает от нескольких месяцев до года.

Первые несколько дней пациент проводит в отделении интенсивной терапии под наблюдением врачей. Активизация начинается очень рано — уже на вторые-третьи сутки с помощью реабилитолога пациента начинают сажать, а затем и ставить на ноги. Ранняя вертикализация важна для профилактики осложнений и скорейшего восстановления.

После выписки из стационара начинается длительный этап реабилитации, который включает:

• Ограничение физических нагрузок. В течение 6–12 месяцев после операции следует избегать наклонов, скручиваний туловища, подъема тяжестей и контактных видов спорта. Это необходимо для того, чтобы сформировался прочный костный блок.
• Лечебная физкультура (ЛФК). Специально подобранные упражнения под контролем реабилитолога направлены на укрепление мышечного корсета, формирование правильной осанки и улучшение общей выносливости.
• Возвращение к обычной жизни. Большинство пациентов возвращаются к учебе или работе через 1–2 месяца после операции. Через год, после полного сращения позвонков, многие ограничения снимаются, и можно вести полноценную, активную жизнь. Установленная металлоконструкция не ощущается, не вызывает дискомфорта и не требует удаления в будущем (за исключением «растущих» систем).

Главная цель операции — не идеально ровная спина, а сбалансированный позвоночник, который позволит жить без боли, дышать полной грудью и обеспечит высокое качество жизни на долгие годы.

Современные технологии и безопасность в хирургии позвоночника

Многих пациентов и их родителей беспокоит безопасность столь сложного вмешательства, в частности, риск повреждения спинного мозга. Современная нейрохирургия и ортопедия обладают арсеналом технологий, которые позволяют свести эти риски к минимуму и сделать операцию максимально точной и безопасной.

Ключевым элементом безопасности является интраоперационный нейромониторинг (ИОНМ). Это сложная система, которая во время всей операции в режиме реального времени отслеживает проводимость спинного мозга и нервных корешков. Специальные датчики регистрируют электрические сигналы, проходящие по нервным путям. Если при какой-либо манипуляции хирурга сигналы изменяются, система немедленно подает тревожный сигнал. Это дает хирургу возможность скорректировать свои действия и предотвратить необратимое повреждение нервных структур. Использование ИОНМ стало стандартом при выполнении операций по коррекции сколиоза и значительно повысило их безопасность.

Кроме того, широко применяется предоперационное 3D-моделирование. На основе данных КТ создается точная трехмерная модель позвоночника пациента, на которой хирург может заранее спланировать ход операции, подобрать размер и расположение имплантов. Это позволяет сократить время вмешательства и повысить точность коррекции.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Идиопатический сколиоз». Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). — 2021.
2. Михайловский М. В., Новиков В. В., Васюра А. С., Лебедева М. Н. Хирургия деформаций позвоночника. — Новосибирск: НИИТО, 2017. — 588 с.
3. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. М. Кавалерского, А. В. Гаркави. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 640 с.
4. Weinstein S. L., Flynn J. M., Crawford A. H. Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics. 8th Edition. — Wolters Kluwer, 2020. — 2 volumes.
5. Scoliosis Research Society (SRS). E-Textbook (электронный учебник Общества по изучению сколиоза). Доступен на официальном сайте организации.