Лучевая терапия при эпендимоме: когда и зачем ее назначают после операции

Лучевая терапия при эпендимоме после хирургического вмешательства — это ключевой этап лечения, направленный на уничтожение оставшихся опухолевых клеток и значительное снижение риска рецидива. Даже если операция прошла успешно и хирург удалил видимую часть новообразования, микроскопические клетки могут оставаться в окружающих тканях. Именно для их устранения и консолидации результатов операции применяется облучение, которое служит своего рода «страховкой» для предотвращения рецидива и улучшения долгосрочного прогноза для пациента.

Основная цель лучевой терапии после удаления эпендимомы

Главная задача послеоперационного облучения, которое в онкологии называют адъювантной терапией, — это повышение контроля над заболеванием на локальном уровне. Хирургическое удаление является первым и основным шагом в лечении эпендимомы, но его возможности ограничены необходимостью сохранить здоровые ткани головного или спинного мозга. Лучевая терапия (ЛТ) позволяет прицельно воздействовать на область, где находилась опухоль, и уничтожить те раковые клетки, которые невозможно увидеть и удалить во время операции.

Почему это так важно? Эпендимомы, особенно более агрессивные их виды, склонны к повторному росту (рецидиву) в том же месте. Оставшиеся единичные клетки могут со временем снова начать делиться и сформировать новую опухоль. Использование лучевой терапии после операции позволяет «очистить» операционное поле, что существенно увеличивает шансы на полное выздоровление. Этот метод лечения особенно важен, когда опухоль не удалось удалить полностью из-за ее расположения вблизи жизненно важных структур мозга.

Ключевые факторы, влияющие на решение о назначении ЛТ

Решение о необходимости проведения лучевой терапии принимается мультидисциплинарной командой врачей (нейрохирург, онколог, радиотерапевт) и основывается на нескольких критически важных параметрах. Это не универсальный метод, который назначают всем без исключения; его применение строго индивидуализировано.

• Степень злокачественности опухоли. Это один из главных факторов. Эпендимомы классифицируются по шкале Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от I степени (наименее агрессивные) до III степени (наиболее агрессивные). При анапластической эпендимоме (III степень) лучевая терапия является стандартом лечения после операции из-за высокого риска рецидива. При эпендимоме II степени решение принимается индивидуально, а при опухолях I степени облучение обычно не требуется.
• Объем хирургического вмешательства. Результат операции оценивается как тотальная (полная) или субтотальная (частичная) резекция. Если нейрохирургу удалось полностью удалить опухоль, что подтверждается послеоперационной МРТ, то в некоторых случаях (особенно при II степени у взрослых) можно ограничиться наблюдением. Если же часть опухоли осталась (субтотальная резекция), лучевая терапия почти всегда рекомендуется для уничтожения остаточной ткани.
• Локализация эпендимомы. Расположение опухоли в головном или спинном мозге имеет большое значение. Если эпендимома находится рядом с критическими структурами (например, ствол мозга), полное ее удаление может быть сопряжено с высоким риском неврологических нарушений. В таких случаях хирург может оставить небольшую часть опухоли, а последующая ЛТ поможет безопасно ее уничтожить.
• Возраст пациента. Подходы к лечению детей и взрослых могут различаться. У очень маленьких детей (до 3 лет) врачи стараются по возможности отложить или избежать лучевой терапии из-за ее потенциального влияния на развивающийся мозг. В таких ситуациях могут рассматриваться альтернативные стратегии, например, химиотерапия с последующим облучением в более старшем возрасте.

Когда лучевая терапия может быть не назначена

Хотя лучевая терапия является мощным инструментом в борьбе с эпендимомой, существуют ситуации, когда от нее можно воздержаться. Решение о выборе тактики активного наблюдения всегда принимается взвешенно, с оценкой всех рисков и потенциальной пользы.

Основные сценарии, при которых ЛТ может не потребоваться:

• Эпендимома I степени. К этому типу относятся, например, миксопапиллярные эпендимомы и субэпендимомы. Если такая опухоль была удалена полностью, риск рецидива крайне низок, и дальнейшее лечение обычно не требуется. Пациенту рекомендуется регулярное наблюдение с помощью МРТ.
• Эпендимома II степени с тотальной резекцией. У взрослых пациентов, у которых опухоль второй степени злокачественности была полностью удалена, тактика активного наблюдения является допустимой опцией. Это означает, что пациент будет регулярно проходить контрольные обследования, и лучевая терапия будет назначена только в случае признаков рецидива.

Важно понимать, что «активное наблюдение» — это не отсутствие лечения, а тщательно спланированная стратегия контроля над заболеванием. Она позволяет избежать потенциальных побочных эффектов облучения, когда риск рецидива оценивается как низкий.

Как проходит процесс лучевой терапии: от планирования до завершения

Многих пациентов и их близких беспокоит неизвестность, связанная с процессом облучения. На самом деле, это тщательно спланированная и контролируемая процедура, которая состоит из нескольких этапов. Понимание этих шагов помогает снизить тревогу и подготовиться к лечению.

1. Консультация и симуляция. На первом этапе пациент встречается с врачом-радиотерапевтом. Далее проводится процедура планирования, или симуляция. С помощью компьютерной томографии (КТ), часто в сочетании с МРТ, создается трехмерная модель области облучения. Для обеспечения неподвижности головы во время сеансов изготавливается индивидуальная фиксирующая маска из термопластика. Это безболезненно и необходимо для максимальной точности.
2. Планирование облучения. Полученные на симуляции данные используются радиотерапевтом и медицинским физиком для создания детального плана лечения. Они с высочайшей точностью рассчитывают дозу радиации, направление пучков и количество сеансов, так, чтобы максимально воздействовать на целевую область и минимизировать нагрузку на окружающие здоровые ткани.
3. Проведение сеансов. Курс лучевой терапии обычно длится от 5 до 7 недель с ежедневными сеансами 5 дней в неделю. Сам сеанс занимает около 10–15 минут, большая часть которых уходит на правильное позиционирование. Процедура абсолютно безболезненна. Во время облучения пациент ничего не чувствует.
4. Контроль в процессе лечения. На протяжении всего курса врач регулярно осматривает пациента, чтобы отслеживать его состояние и своевременно корректировать возможные побочные эффекты.

Возможные побочные эффекты и как с ними справляться

Как и любое эффективное лечение, лучевая терапия может вызывать побочные эффекты. Важно знать, что большинство из них носят временный характер и хорошо поддаются контролю. Они делятся на ранние, которые возникают во время или сразу после лечения, и отдаленные, которые могут проявиться через месяцы или годы.

Для наглядности основные побочные эффекты и способы их коррекции представлены в таблице:

Протонная терапия как современная альтернатива

В последние годы в лечении эпендимом все чаще применяется протонная терапия — более современный и точный вид лучевой терапии. Главное ее отличие от традиционной (фотонной) ЛТ заключается в физических свойствах протонов. Они отдают основную часть своей энергии непосредственно в опухоли и практически не облучают ткани, расположенные за ней. Это явление называется «пик Брэгга».

Преимущества протонной терапии особенно важны:

• Для детей: Снижение лучевой нагрузки на здоровые, развивающиеся ткани мозга помогает уменьшить риск отдаленных последствий, таких как когнитивные и гормональные нарушения.
• При сложной локализации опухоли: Когда эпендимома расположена вблизи критически важных структур, таких как зрительные нервы или ствол мозга, протонная терапия позволяет подвести необходимую дозу к цели с минимальным риском для этих органов.

Решение о выборе между фотонной и протонной терапией принимается индивидуально, исходя из клинической ситуации, возраста пациента и технических возможностей лечебного учреждения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Эпендимальные опухоли центральной нервной системы». Разработчик: Ассоциация онкологов России, Ассоциация нейрохирургов России. — 2020.
2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Central Nervous System Cancers. Version 1.2023.
3. Packer R. J., Pollock D. C. G. H., Dunkel I. J., editors. Principles and Practice of Pediatric Neuro-Oncology. 2nd ed. Springer, 2011.
4. Pollack I. F., et al. The role of surgery and radiation in the management of ependymoma in children. Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 2014;14(1):18–29.
5. Armstrong T. S., Gilbert M. R. Ependymoma. In: Handbook of Clinical Neurology. Vol. 105. Elsevier, 2012. pp. 565–580.