Удаление краниофарингиомы через нос: суть транссфеноидальной эндоскопии

Удаление краниофарингиомы через нос — это современный малоинвазивный метод хирургического лечения, известный как трансфеноидальная эндоскопическая хирургия. Этот подход позволяет нейрохирургу получить доступ к опухоли, расположенной в основании черепа, через естественные носовые ходы. Суть методики заключается в использовании тонкого инструмента с камерой (эндоскопа) и специальных микрохирургических инструментов, что позволяет избежать внешних разрезов на лице и трепанации черепа. Такой доступ значительно снижает травматичность операции и сокращает период восстановления для пациента.

Что такое краниофарингиома и почему ее удаляют через нос

Краниофарингиома — это доброкачественная, но сложно расположенная опухоль головного мозга, которая развивается из остатков эмбриональной ткани в области турецкого седла, рядом с гипофизом и зрительными нервами. Несмотря на свою доброкачественную природу, она может вызывать серьезные проблемы, сдавливая окружающие структуры. Это приводит к нарушениям зрения, гормональным сбоям и повышению внутричерепного давления.

Выбор трансфеноидального доступа обусловлен именно анатомическим расположением краниофарингиомы. Носовая полость и клиновидная пазуха, расположенная за ней, представляют собой прямой и естественный коридор к основанию черепа, где и находится опухоль. Использование эндоскопа, вводимого через ноздрю, позволяет хирургу получить увеличенное изображение операционного поля высокой четкости. Это дает возможность деликатно работать в непосредственной близости от критически важных структур, таких как сонные артерии и зрительные нервы, минимизируя риски их повреждения.

Показания и противопоказания к трансфеноидальному доступу

Решение о применении трансфеноидальной эндоскопии принимается индивидуально на основе множества факторов, включая размер, точное расположение опухоли и общее состояние здоровья пациента. Не всем пациентам с краниофарингиомой подходит данный метод. Ниже представлена таблица с основными критериями выбора хирургического доступа.

Как проходит операция: основные этапы эндоскопического удаления

Трансфеноидальная эндоскопическая операция — это высокотехнологичное вмешательство, которое выполняется командой из нейрохирурга и оториноларинголога (ЛОР-врача). Процедура проходит под общим наркозом и состоит из нескольких ключевых этапов.

• 1. Навигация и доступ. На начальном этапе оториноларинголог подготавливает доступ. Через одну из ноздрей вводится эндоскоп. Используя специальные инструменты, хирург аккуратно проходит через носовую полость к клиновидной пазухе. При этом не делается никаких внешних разрезов. Современные системы нейронавигации (похожие на GPS для хирурга) позволяют отслеживать положение инструментов в режиме реального времени с точностью до миллиметра, что обеспечивает безопасность манипуляций.
• 2. Вскрытие клиновидной пазухи и дна турецкого седла. Хирург вскрывает переднюю стенку клиновидной пазухи, а затем — тонкую костную пластинку, которая является дном турецкого седла. Это открывает доступ к твердой мозговой оболочке, покрывающей опухоль.
• 3. Удаление опухоли. Это основной этап, который выполняет нейрохирург. Твердая мозговая оболочка вскрывается, и опухоль становится видна. С помощью микрохирургических инструментов краниофарингиома аккуратно отделяется от окружающих здоровых тканей — гипофиза, зрительных нервов, сосудов — и удаляется по частям. Эндоскоп обеспечивает превосходный обзор, позволяя заглянуть «за угол» и удалить фрагменты опухоли, которые были бы не видны при использовании операционного микроскопа.
• 4. Реконструкция основания черепа. После удаления новообразования крайне важно герметично закрыть образовавшийся дефект в основании черепа, чтобы предотвратить послеоперационную назальную ликворею — истечение спинномозговой жидкости через нос. Для этого используются собственные ткани пациента (жировая ткань, фрагменты слизистой оболочки носа) или специальные синтетические материалы. Это многослойная и кропотливая работа, обеспечивающая надежность и быстрое заживление.

Преимущества трансфеноидальной эндоскопии перед традиционной краниотомией

По сравнению с классической операцией, требующей вскрытия черепной коробки (краниотомии), трансфеноидальная эндоскопия (ТСЭ) обладает рядом неоспоримых преимуществ, которые делают ее методом выбора для подходящих случаев.

• Малая травматичность. Отсутствие необходимости в разрезе кожи, трепанации черепа и смещении (ретракции) долей головного мозга значительно снижает операционную травму.
• Отсутствие косметических дефектов. Все манипуляции проводятся через нос, поэтому на лице и голове не остается никаких шрамов.
• Более быстрое восстановление. Пациенты, как правило, проводят меньше времени в стационаре и быстрее возвращаются к привычной жизни по сравнению с теми, кто перенес краниотомию.
• Меньший риск некоторых осложнений. Снижается риск повреждения коры головного мозга, развития эпилептических припадков и образования рубцов в мозговой ткани.
• Улучшенная визуализация. Эндоскоп обеспечивает панорамный обзор и позволяет детально рассмотреть структуры под разными углами, что улучшает качество удаления опухоли.

Возможные риски и осложнения трансфеноидального удаления

Несмотря на то что трансфеноидальная эндоскопия является малоинвазивной, как и любое хирургическое вмешательство, она сопряжена с определенными рисками. Важно понимать, что частота осложнений невысока, а опытная хирургическая бригада делает все возможное для их предотвращения.

К потенциальным осложнениям относятся:

• Нарушения функции гипофиза. Близкое расположение опухоли к гипофизу может привести к его временному или постоянному повреждению, что потребует заместительной гормональной терапии. Чаще всего развивается несахарный диабет — состояние, при котором нарушается водно-солевой баланс.
• Назальная ликворея. Истечение спинномозговой жидкости через нос. Риск этого осложнения минимизируется тщательной реконструкцией основания черепа в конце операции.
• Повреждение зрительных нервов. Из-за тесного прилегания опухоли к зрительным нервам и хиазме существует риск ухудшения зрения. Однако часто после удаления сдавливающей опухоли зрение, наоборот, улучшается.
• Повреждение крупных сосудов. В непосредственной близости проходят внутренние сонные артерии. Их повреждение — крайне редкое, но очень серьезное осложнение.
• Менингит. Инфекционное воспаление мозговых оболочек. Для профилактики назначаются антибиотики.

Чего ожидать после операции: ранний восстановительный период

Сразу после завершения трансфеноидальной эндоскопии пациента переводят в палату интенсивной терапии для наблюдения в течение первых суток. В носовых ходах могут находиться специальные тампоны, которые обычно удаляют через несколько дней. Дыхание через нос в это время будет затруднено.

Нормальными явлениями в первые дни после операции являются:

• Чувство заложенности носа и слизистые выделения с примесью крови.
• Головная боль, которая хорошо купируется обезболивающими препаратами.
• Повышенная утомляемость.

Пациент находится в стационаре в среднем от 5 до 10 дней. В этот период врачи контролируют уровень гормонов, водно-электролитный баланс и состояние зрения. После выписки рекомендуется избегать физических нагрузок, сморкания, чихания с закрытым ртом и полетов на самолете в течение нескольких недель, чтобы обеспечить правильное заживление области вмешательства.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Краниофарингиомы». Ассоциация нейрохирургов России, 2020.
2. Нейрохирургия: учебник / под ред. А. Н. Коновалова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 840 с.
3. Хирургия опухолей основания черепа / под ред. В. А. Черекаева, А. Н. Коновалова. — М.: Издательство «Литерра», 2017. — 528 с.
4. Jane J.A. Jr, Laws E.R. Jr. The surgical management of craniopharyngiomas // Journal of Neurosurgery. — 2017. — Vol. 127(6). — P. 1296-1305.
5. Müller H.L. Craniopharyngioma // Endocrine Reviews. — 2014. — Vol. 35(3). — P. 513-543.
6. Kassam A.B., Prevedello D.M., Carrau R.L., Snyderman C.H., Thomas A., Gardner P., Zanation A., Vescan A. The expanded endonasal approach: a paradigm shift in skull base surgery // Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. — 2007. — Vol. 18(3). — P. 248-257.