Современные методы хирургического лечения краниофарингиомы: обзор подходов

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения краниофарингиомы (КФ) — доброкачественной опухоли головного мозга, развивающейся в области турецкого седла, рядом с гипофизом и зрительными нервами. Выбор конкретного хирургического подхода зависит от множества факторов, включая размер, точное расположение и структуру опухоли, а также возраст и общее состояние здоровья пациента. Основная задача нейрохирурга — максимально полное удаление новообразования при минимальном риске повреждения окружающих критически важных структур мозга. Современная нейрохирургия предлагает несколько ключевых стратегий, каждая из которых имеет свои показания, преимущества и ограничения.

Цели хирургического вмешательства при краниофарингиоме

Перед тем как рассматривать конкретные методики, важно понимать, какие цели преследует операция. Стратегия лечения определяется индивидуально для каждого пациента и может включать два основных варианта удаления опухоли.

• Радикальное (тотальное) удаление. Это основной и наиболее желательный исход операции, при котором хирург полностью иссекает все видимые части опухоли. Цель такого вмешательства — полное излечение и минимизация риска рецидива краниофарингиомы. Радикальное удаление возможно, когда новообразование имеет четкие границы и не прорастает в жизненно важные структуры, такие как гипоталамус или крупные сосуды.
• Субтотальное (частичное) удаление. В случаях, когда краниофарингиома плотно спаяна с гипоталамусом, зрительными нервами или сонными артериями, попытка ее полного удаления может привести к тяжелым и необратимым последствиям. В такой ситуации принимается решение об удалении максимально возможного объема опухоли без риска для пациента. Цель — уменьшить давление на мозг, устранить симптомы и подготовить пациента к дальнейшим этапам лечения, таким как лучевая терапия, которая поможет контролировать рост оставшейся части КФ.

Транскраниальный доступ: классический подход к лечению КФ

Транскраниальный доступ — это традиционный «открытый» метод хирургического вмешательства, который подразумевает выполнение трепанации черепа для получения доступа к опухоли. Нейрохирург создает небольшое костное окно в черепной коробке, чтобы напрямую подойти к новообразованию.

Этот подход предпочтителен при лечении крупных и гигантских краниофарингиом, которые распространяются в стороны, вверх или назад от турецкого седла. Он обеспечивает широкий обзор операционного поля и позволяет хирургу манипулировать крупными фрагментами опухоли, а также контролировать кровотечение из крупных сосудов. Несмотря на свою инвазивность, транскраниальный доступ остается незаменимым в сложных клинических случаях, особенно при рецидивах КФ после предыдущих операций.

Транссфеноидальный эндоскопический доступ: минимально инвазивная хирургия

Транссфеноидальный доступ является более современным и минимально инвазивным методом, при котором доступ к опухоли осуществляется через естественные пути — носовые ходы и клиновидную пазуху. Операция проводится с использованием эндоскопа — тонкой трубки с камерой и источником света на конце, который передает изображение на экран монитора с высоким разрешением.

Этот метод идеально подходит для удаления небольших и средних по размеру краниофарингиом, которые расположены преимущественно в области турецкого седла и не имеют значительного распространения в стороны. Главные преимущества транссфеноидального подхода — отсутствие внешних разрезов и трепанации черепа, что ведет к более быстрому восстановлению пациента, сокращению времени пребывания в стационаре и лучшему косметическому результату. Однако этот доступ требует от хирурга специальных навыков и не всегда применим при очень больших или сложно расположенных новообразованиях.

Сравнительная таблица хирургических подходов

Для наглядности основные характеристики двух главных методов хирургического лечения краниофарингиомы сведены в таблицу. Это поможет понять, на основании каких критериев врач может рекомендовать тот или иной вариант.

Вспомогательные технологии в хирургии краниофарингиом

Успех операции по удалению краниофарингиомы во многом зависит не только от выбранного доступа, но и от использования современных технологий, которые повышают точность и безопасность вмешательства.

• Нейронавигация. Это система, которую можно сравнить с GPS для хирурга. Перед операцией данные КТ или МРТ загружаются в специальный компьютер, который создает трехмерную модель мозга пациента. Во время вмешательства система отслеживает положение хирургических инструментов в реальном времени, позволяя точно определять границы опухоли и расположение критически важных структур.
• Интраоперационный нейромониторинг. Во время операции проводится постоянный контроль функций черепных нервов, особенно зрительных. Специальные датчики отслеживают электрическую активность нервных путей, и при малейшем риске их повреждения система подает сигнал хирургу. Это позволяет избежать или минимизировать неврологические осложнения.
• Операционный микроскоп и эндоскоп. Оба инструмента обеспечивают многократное увеличение операционного поля. Микроскоп дает превосходное стереоскопическое изображение и удобен при транскраниальных операциях. Эндоскоп же позволяет заглянуть «за угол» и осмотреть скрытые участки, что особенно ценно при транссфеноидальном доступе.

Критерии выбора метода хирургического лечения

Решение о выборе конкретного метода удаления КФ всегда принимается нейрохирургической командой на основе комплексной оценки множества факторов. Не существует одного универсального подхода, который был бы лучшим для всех пациентов. Главная цель — найти баланс между максимальной радикальностью удаления опухоли и минимальным риском для качества жизни пациента.

Ключевыми факторами, влияющими на выбор, являются:

• Размер и топография опухоли. Это основной критерий. Точное расположение краниофарингиомы относительно зрительных нервов, гипоталамуса, гипофиза и крупных сосудов определяет возможность и безопасность того или иного доступа.
• Возраст пациента и его общее состояние. У детей и пожилых пациентов предпочтение может отдаваться менее травматичным методикам, если это позволяет локализация опухоли.
• Наличие гидроцефалии. При нарушении оттока спинномозговой жидкости может потребоваться предварительная установка шунтирующей системы или проведение эндоскопической вентрикулостомии.
• Опыт хирурга и оснащенность клиники. Успешное выполнение как транскраниальных, так и эндоскопических операций требует высокой квалификации нейрохирурга и наличия современного оборудования.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Краниофарингиома». Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России. — 2020.
2. Коновалов А. Н., Потапов А. А., Кадашев Б. А. Хирургия опухолей основания черепа. — М.: Медицина, 2004. — 376 с.
3. Youmans and Winn Neurological Surgery / ed. by H. R. Winn. — 7th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2017. — Vol. 1–4.
4. Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. — 9th ed. — Thieme Medical Publishers, 2020. — 1864 p.
5. Kassam A. B., Prevedello D. M., Carrau R. L. et al. The expanded endonasal approach: a paradigm shift in the management of complex cranial base lesions // Neurosurgical Focus. — 2008. — Vol. 25(6). — E2.