Хордома: полное руководство по редкой опухоли костей черепа и позвоночника

Хордома — это редкая злокачественная опухоль костей, которая развивается из остатков эмбриональной хорды, структуры, участвующей в формировании позвоночника в период внутриутробного развития. Эта опухоль костей чаще всего поражает область основания черепа и крестца, реже встречается в других отделах позвоночника, включая шейный, грудной и поясничный. На долю хордомы приходится от 1% до 4% всех первичных злокачественных опухолей костей и около 20% всех первичных опухолей позвоночника.

Отличительной особенностью хордомы является ее медленный, но прорастающий рост, что приводит к поражению окружающих тканей. Это объясняет высокую частоту местного повторного возникновения даже после радикального удаления опухоли. Опасность хордомы также кроется в ее расположении вблизи жизненно важных структур, таких как головной и спинной мозг, а также крупные нервы и сосуды. Такое расположение может вызывать неврологические нарушения, включая боли, слабость, онемение или нарушения функции внутренних органов, в зависимости от местоположения опухоли.

Для эффективной борьбы с хордомой крайне важно своевременное и точное установление диагноза. Оно включает методы получения изображений, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ), а также обязательное гистологическое исследование биопсийного материала для подтверждения диагноза. Лечение хордомы требует многопрофильного подхода, объединяющего усилия нейрохирургов, онкологов, радиологов и других специалистов. Основным методом является хирургическое удаление опухоли, часто дополняемое лучевым лечением, в частности, протонным лечением, для контроля остаточных опухолевых клеток и снижения риска повторного возникновения.

Хордома: определение, гистологические типы и происхождение редкой опухоли

Хордома — это редкая злокачественная опухоль, которая развивается из остатков эмбриональной хорды, структуры, играющей центральную роль в формировании осевого скелета позвоночных. Опухоль чаще всего локализуется в костях основания черепа, преимущественно в скате (кливусе), а также в крестцово-копчиковом отделе позвоночника. Реже она поражает подвижные отделы позвоночника: шейный, грудной или поясничный.

Происхождение и эмбриогенез хордомы

Происхождение хордомы тесно связано с развитием эмбриональной хорды — временной мезодермальной структуры, которая служит первичной опорой для развивающегося эмбриона. Хорда появляется на ранних стадиях эмбриогенеза и является основой для формирования позвоночного столба и межпозвоночных дисков. В норме большая часть хорды дегенерирует, а её остатки включаются в ядра межпозвоночных дисков.

Однако у некоторых людей небольшие фрагменты хордальной ткани могут сохраняться вне межпозвоночных дисков, особенно в области основания черепа (например, в скате) и крестца. Эти остатки называются экхордозами или хордальными остатками. Считается, что хордома развивается именно из этих аномально сохранившихся эмбриональных хордальных клеток, которые со временем подвергаются злокачественной трансформации. Молекулярно-генетические исследования показывают, что в развитии хордомы ключевую роль играет амплификация (увеличение числа копий) Т-гена (Brachyury), который регулирует развитие хорды. Экспрессия Brachyury является характерной чертой хордом и используется в их диагностике.

Гистологические типы хордомы

Хордома имеет несколько гистологических типов, которые отличаются микроскопическим строением клеток и могут влиять на прогноз и подходы к лечению. Гистологическое исследование биопсийного материала является обязательным этапом для точного определения типа опухоли.

Основные гистологические типы хордомы включают:

• Классическая (обычная) хордома: Это наиболее распространённый тип, составляющий около 80-90% всех случаев. Характеризуется наличием крупных вакуолизированных клеток, известных как физалифорные клетки, которые содержат слизистое вещество. Эти клетки образуют тяжи или дольки в миксоидной (слизистой) строме. Классическая хордома отличается медленным, но агрессивным местным ростом.
• Хондроидная хордома: Ранее выделялась как отдельный подтип, характеризующийся наличием хондроидной или хрящеподобной матрицы в дополнение к типичным хордальным элементам. Однако, согласно современным представлениям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), хондроидная хордома часто рассматривается как вариант классической хордомы, если она экспрессирует Brachyury. Её наличие в области основания черепа исторически связывали с несколько лучшим прогнозом, однако это утверждение требует дальнейших исследований.
• Дедифференцированная хордома: Это наиболее агрессивный и редкий тип хордомы, составляющий менее 5% случаев. Он характеризуется наличием участков классической хордомы, которые претерпели злокачественную трансформацию в высокозлокачественную саркоматозную ткань. Дедифференцированные хордомы растут очень быстро, имеют высокий потенциал к метастазированию и связаны с наихудшим прогнозом. Они могут развиваться как de novo (впервые), так и как результат трансформации классической хордомы, часто после лучевой терапии.

Понимание гистологического типа опухоли критически важно для определения тактики лечения и оценки долгосрочного прогноза для пациента. Специалисты учитывают эти особенности при планировании хирургического вмешательства и лучевой терапии.

Клинические проявления хордомы: симптомы в зависимости от локализации

Клинические проявления хордомы значительно варьируются в зависимости от ее локализации, размера и степени прорастания в окружающие ткани. Особенностью данной опухоли является медленный рост, что часто приводит к позднему появлению симптомов, когда новообразование достигает значительных размеров и начинает сдавливать или инфильтрировать жизненно важные структуры. Первые симптомы хордомы обычно связаны с местным воздействием на нервные окончания, спинной или головной мозг, а также на кровеносные сосуды.

Симптомы хордомы основания черепа (краниальная хордома)

Хордома, локализующаяся в области основания черепа, чаще всего поражает скат (кливус) и может оказывать давление на черепные нервы, структуры ствола мозга и кровеносные сосуды. Это приводит к разнообразным неврологическим нарушениям, которые зависят от того, какие именно нервы и отделы мозга затронуты.

• Головные боли: Частый и ранний симптом, локализация и характер которого могут меняться по мере роста опухоли.
• Двоение в глазах (диплопия): Возникает из-за сдавления глазодвигательных нервов (III, IV, VI пары черепных нервов), отвечающих за движение глазных яблок. Это может быть первым заметным признаком.
• Нарушения зрения: Снижение остроты зрения, ограничение полей зрения при сдавлении зрительных нервов или хиазмы.
• Онемение или слабость лицевых мышц: Может развиваться при поражении тройничного (V пара) или лицевого (VII пара) нервов, что проявляется затруднением жевания, изменением чувствительности лица или асимметрией мимики.
• Затруднение глотания (дисфагия) и нарушения речи (дизартрия): Возникают при сдавлении IX, X, XII пар черепных нервов, контролирующих функции глотки, гортани и языка.
• Шум в ушах и снижение слуха: Встречаются реже, если опухоль затрагивает слуховой нерв (VIII пара).
• Назальные симптомы: При распространении опухоли в носоглотку могут наблюдаться заложенность носа, носовые кровотечения или ощущение инородного тела.

Симптомы хордомы крестцово-копчикового отдела (сакральная хордома)

Хордома крестца является наиболее частой локализацией после основания черепа. Из-за близости к тазовым органам и нервным корешкам, иннервирующим их, сакральная хордома вызывает специфические симптомы, связанные с нарушением функции этих систем.

• Боль в пояснице и ягодицах: Это наиболее распространенный симптом, который может быть тупым, постоянным и усиливаться при сидении или физической активности. Часто боль иррадиирует (распространяется) в ноги.
• Радикулярные боли: Боли, онемение или покалывание, распространяющиеся по задней поверхности бедра и голени, что указывает на сдавление седалищного нерва или его корешков.
• Нарушения функции тазовых органов: Сдавление нервных корешков, иннервирующих мочевой пузырь и кишечник, приводит к запорам, недержанию мочи или кала, а также затруднению мочеиспускания. Эти симптомы являются тревожным признаком прогрессирования заболевания.
• Сексуальные дисфункции: Могут проявляться у мужчин и женщин из-за нарушения иннервации тазовых органов.
• Онемение в области промежности (седловидная анестезия): Ощущение онемения или покалывания в зоне иннервации срамных нервов, что является признаком поражения нервных корешков крестца.
• Ощутимое образование: В запущенных случаях опухоль может быть прощупываема в области ягодиц или промежности.

Симптомы хордомы подвижных отделов позвоночника (шейная, грудная, поясничная хордома)

Хордома может поражать любой отдел позвоночника, но в шейном, грудном и поясничном отделах встречается реже. Клинические проявления зависят от уровня поражения и степени сдавления спинного мозга, нервных корешков или нестабильности позвоночного столба.

• Локализованная боль: Постоянная или периодическая боль в области пораженного сегмента позвоночника, которая может усиливаться при движениях.
• Слабость и онемение в конечностях: При сдавлении спинного мозга или нервных корешков возникают неврологические дефициты. Например, при шейной хордоме может развиться слабость и онемение в руках, а при поясничной – в ногах.
• Признаки миелопатии: При сдавлении спинного мозга могут наблюдаться нарушения походки, спастичность (повышение тонуса мышц), гиперрефлексия (повышение рефлексов), нарушения чувствительности ниже уровня поражения.
• Признаки радикулопатии: Боль, жжение, покалывание или онемение, распространяющиеся по ходу нервного корешка в соответствующую конечность.
• Нарушения функции тазовых органов: В редких случаях, при значительном сдавлении спинного мозга или корешков в грудном или поясничном отделах, могут развиваться проблемы с контролем мочеиспускания и дефекации.
• Нестабильность позвоночника: Прогрессирующий рост опухоли может разрушать костные структуры, приводя к нестабильности позвоночного столба и риску травматического повреждения спинного мозга.

Своевременное обращение к врачу при появлении любого из вышеперечисленных симптомов критически важно для ранней диагностики хордомы и начала эффективного лечения, что существенно влияет на прогноз.

Этиология хордомы: факторы, влияющие на развитие опухоли черепа и позвоночника

Этиология хордомы, то есть совокупность причин и механизмов её развития, до конца не изучена. Однако исследования показывают, что эта редкая злокачественная опухоль костей возникает из остатков эмбриональной хорды, а в её развитии ключевую роль играют генетические факторы. В отличие от многих других онкологических заболеваний, для хордомы не выявлено четких внешних или модифицируемых факторов риска, таких как курение, питание или воздействие определенных химических веществ.

Генетическая предрасположенность и молекулярные механизмы развития хордомы

Генетические факторы являются наиболее изученными и значимыми в развитии хордомы, влияя на злокачественную трансформацию остаточных клеток эмбриональной хорды. В большинстве случаев хордома является спорадическим заболеванием, но обнаруживаются специфические генетические изменения, которые способствуют её возникновению.

• Амплификация гена Брахиурия (T-ген): Этот ген играет центральную роль в нормальном эмбриональном развитии хорды. В подавляющем большинстве случаев хордомы, как спорадических, так и семейных форм, выявляется усиленная экспрессия или увеличение количества копий (амплификация) гена Брахиурия. Это является наиболее характерным молекулярным маркером хордомы и подтверждает её происхождение из хордальных клеток. Повышенная активность этого гена способствует пролиферации (делению) и выживаемости опухолевых клеток, обусловливая развитие опухоли черепа и позвоночника.
• Наследственные мутации в гене Брахиурия: Хотя это встречается редко, были описаны случаи семейной хордомы, при которых заболевание передавалось по наследству. У этих пациентов обнаруживались герминальные (наследственные) мутации в гене Брахиурия, что значительно увеличивало риск развития опухоли. Такие случаи подчеркивают важность генетического консультирования для членов семей с множественными случаями хордомы, особенно при наличии опухоли в позвоночнике.
• Другие генетические изменения: Исследования выявляют и другие молекулярные пути, которые могут быть задействованы в патогенезе хордомы, хотя их роль менее однозначна по сравнению с Брахиурия. К ним относятся мутации или изменения в сигнальных путях, таких как PI3K/AKT/mTOR, EGFR и другие, которые могут способствовать росту и распространению опухолевых клеток. Эти данные активно используются для разработки таргетной терапии.

Возраст и пол как факторы развития хордомы

Возраст и пол являются статистически значимыми демографическими факторами, связанными с повышенным риском развития хордомы.

• Возраст: Хордома чаще всего диагностируется у взрослых людей, пик заболеваемости приходится на возраст от 50 до 70 лет. Однако опухоль может встречаться в любом возрасте, включая детей и подростков, хотя это происходит значительно реже. Краниальные хордомы (основания черепа) могут быть диагностированы в более молодом возрасте по сравнению с сакральными (крестцовыми) хордомами.
• Пол: Статистические данные показывают небольшое преобладание мужчин среди пациентов с хордомой, особенно в отношении сакральных локализаций. Соотношение заболеваемости у мужчин и женщин составляет примерно 1,5-2:1. Причины этой половой разницы остаются не до конца ясными.

Роль эмбриональных остатков в этиологии хордомы

Происхождение хордомы напрямую связано с остатками эмбриональной хорды, которая в норме должна полностью регрессировать после выполнения своей функции в развитии осевого скелета. Эти остаточные фрагменты ткани, известные как экхордозы или хордальные остатки, сами по себе являются доброкачественными, но содержат клетки с потенциалом к злокачественной трансформации.

• Персистирующие хордальные клетки: В некоторых случаях небольшие скопления хордальных клеток не дегенерируют полностью и остаются в костях основания черепа (особенно в скате) или в крестцово-копчиковом отделе позвоночника. Именно эти клетки, сохранившие свой эмбриональный потенциал, со временем могут стать источником развития хордомы под воздействием вышеупомянутых генетических факторов.
• Механизм трансформации: Предполагается, что в этих персистирующих клетках происходят генетические изменения (например, амплификация Брахиурия), которые запускают процесс бесконтрольного деления и роста, приводя к формированию опухоли костей.

Отсутствие доказанных внешних факторов, влияющих на развитие опухоли черепа и позвоночника

Несмотря на активные исследования, на сегодняшний день не существует убедительных доказательств связи развития классической хордомы с внешними факторами риска или образом жизни.

• Образ жизни и окружающая среда: Исследования не выявили корреляции между хордомой и такими факторами, как курение, употребление алкоголя, диета, воздействие химических веществ, травмы или инфекции. Это отличает хордому от многих других типов рака, для которых такие связи хорошо известны.
• Ионизирующее излучение: В очень редких случаях дедифференцированная хордома может развиться в области, ранее подвергавшейся лучевой терапии по поводу других заболеваний. Однако это относится к специфическому, наиболее агрессивному типу хордомы и не является причиной развития классической формы опухоли. Связь между обычным воздействием ионизирующего излучения (например, медицинскими диагностическими процедурами) и риском развития хордомы не установлена.

Современные методы диагностики хордомы: КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и биопсия

Для эффективной борьбы с хордомой критически важна своевременная и точная диагностика, поскольку опухоль имеет склонность к медленному, но агрессивному росту и поражению окружающих тканей. Диагностический процесс обычно включает комплексное применение различных методов визуализации и обязательное гистологическое исследование, которые позволяют определить точное расположение, размеры, степень инвазии и гистологический тип опухоли, что необходимо для планирования лечения.

Комплексный подход к диагностике хордомы

Подозрение на хордому возникает при появлении характерных неврологических симптомов или болевого синдрома в области основания черепа, позвоночника или крестца. Комплексная диагностика включает последовательное применение методов, каждый из которых предоставляет уникальную информацию о злокачественной опухоли.

• Анамнез и физический осмотр: Выяснение жалоб пациента, продолжительности симптомов и неврологический осмотр.
• Инструментальные методы визуализации: Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и, в некоторых случаях, позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) для получения подробных изображений опухоли.
• Гистологическое подтверждение: Биопсия опухоли с последующим микроскопическим и иммуногистохимическим исследованием для окончательного подтверждения диагноза.

Компьютерная томография (КТ) для оценки костных структур

Компьютерная томография (КТ) является одним из основных методов диагностики хордомы, особенно ценным для оценки костных структур. КТ использует рентгеновские лучи для создания детальных поперечных изображений тела, позволяя визуализировать плотность тканей и обнаруживать изменения в костях.

При хордоме КТ позволяет определить:

• Разрушение кости: Хордома часто приводит к литическим (разрушительным) изменениям в костях основания черепа, крестца или позвонков. КТ четко показывает эти дефекты.
• Кортикальная деструкция: Нарушение целостности кортикального слоя кости, что указывает на прорастание опухоли за пределы костной ткани.
• Наличие кальцификаций: В некоторых случаях в опухоли могут присутствовать кальцинаты, которые хорошо визуализируются на КТ.
• Размеры и точная локализация: Точное измерение размеров опухоли и ее расположение относительно жизненно важных костных структур, что критически важно для предоперационного планирования.

Этот метод незаменим для оценки степени костной деструкции, что влияет на выбор хирургической тактики и оценку стабильности позвоночного столба при его поражении.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) для детализации мягких тканей

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее важным методом визуализации при подозрении на хордому, так как она обеспечивает превосходную детализацию мягких тканей. МРТ использует магнитные поля и радиоволны для создания высококонтрастных изображений, которые позволяют отличить опухоль от окружающих здоровых тканей.

Для диагностики хордомы МРТ имеет решающее значение, так как позволяет:

• Визуализировать мягкотканный компонент опухоли: Хордома обычно имеет выраженный мягкотканный компонент. На МРТ она часто проявляется как образование с высокой интенсивностью сигнала на T2-взвешенных изображениях и средней или низкой интенсивностью на T1-взвешенных изображениях.
• Оценить инвазию в окружающие структуры: МРТ позволяет точно определить степень распространения опухоли в нервные структуры (спинной мозг, черепные нервы, нервные корешки), кровеносные сосуды, мышцы, связки и другие мягкие ткани.
• Определить границы опухоли: Четкое определение границ опухоли необходимо для планирования радикального хирургического удаления.
• Выявить компрессию нервных структур: Опухоль может сдавливать спинной или головной мозг, вызывая неврологические симптомы. МРТ позволяет оценить степень компрессии.
• Использование контрастного вещества: Введение гадолиний-содержащего контрастного вещества улучшает визуализацию опухоли, выделяя ее на фоне окружающих тканей и помогая отличить опухолевую ткань от отека или некроза.

МРТ является неотъемлемой частью планирования хирургического вмешательства, позволяя нейрохирургам максимально точно оценить объем предстоящей операции и потенциальные риски.

Позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ-КТ) в диагностике хордомы

Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), является дополнительным методом, который может быть использован в диагностике хордомы, хотя его роль менее универсальна по сравнению с КТ и МРТ. ПЭТ-КТ сочетает в себе анатомические изображения, полученные с помощью КТ, и функциональную информацию о метаболической активности тканей, регистрируемую ПЭТ.

ПЭТ-КТ используется для:

• Выявления метастазов: В редких случаях хордома может метастазировать. ПЭТ-КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) может помочь в поиске отдаленных очагов, что важно для определения стадии заболевания.
• Оценки метаболической активности опухоли: Хотя классическая хордома часто демонстрирует низкое или умеренное накопление ФДГ, дедифференцированные хордомы могут проявлять высокую метаболическую активность. Это может помочь в дифференциальной диагностике и оценке агрессивности опухоли.
• Мониторинга ответа на лечение: ПЭТ-КТ может быть полезен для оценки эффективности лучевой или системной терапии, позволяя отличить остаточную опухоль от посттерапевтических изменений.
• Дифференциальной диагностики: В некоторых случаях ПЭТ-КТ помогает отличить рецидив опухоли от рубцовых изменений после хирургического лечения.

Несмотря на свою пользу, ПЭТ-КТ не является рутинным методом первичной диагностики хордомы и обычно применяется по специальным показаниям.

Биопсия: золотой стандарт для окончательного диагноза хордомы

Биопсия с последующим гистологическим исследованием опухолевой ткани является обязательным и единственным методом для окончательного подтверждения диагноза хордомы. Без гистологического заключения невозможно начать специфическое лечение, поскольку многие опухоли могут имитировать хордому на изображениях.

Процесс биопсии и лабораторного исследования включает:

• Получение образца ткани: Биопсия может быть проведена несколькими способами:
  • Чрескожная биопсия под контролем КТ или УЗИ: Наиболее распространенный и малоинвазивный метод, при котором игла вводится в опухоль под контролем изображения для забора ткани.
  • Открытая биопсия: Выполняется при невозможности чрескожного доступа или для получения большего объема ткани.
  • Интраоперационная биопсия: Проводится во время хирургического удаления опухоли, когда требуется срочное подтверждение диагноза.
• Гистологическое исследование: Образец ткани отправляется в патоморфологическую лабораторию, где врач-патолог изучает его под микроскопом. При хордоме характерными признаками являются физалифорные клетки, миксоидная строма и дольчатое строение.
• Иммуногистохимическое исследование: Это дополнительный метод, который использует антитела для выявления специфических белков в опухолевых клетках. Для хордомы ключевым маркером является экспрессия ядерного белка Brachyury (Т-гена), который подтверждает хордальное происхождение опухоли. Также исследуются цитокератины и S100.

Результаты биопсии определяют гистологический тип хордомы (классическая, хондроидная, дедифференцированная), что напрямую влияет на выбор тактики лечения и прогноз для пациента. Важно, чтобы биопсия была проведена опытным специалистом, чтобы минимизировать риск осложнений и получить адекватный для исследования материал.

Сравнительная таблица методов диагностики хордомы

Ниже представлена сравнительная таблица основных методов диагностики хордомы с указанием их преимуществ и основной информации, которую они предоставляют.

Принципы комплексного лечения хордомы: мультидисциплинарный подход

Лечение хордомы представляет собой сложную задачу, требующую строго индивидуализированного и мультидисциплинарного подхода. Это означает, что разработка тактики лечения и ее реализация осуществляется командой специалистов различных областей медицины. Такой подход обусловлен редкостью опухоли, ее агрессивным местным ростом, часто сложным анатомическим расположением вблизи жизненно важных структур черепа и позвоночника, а также высокой вероятностью рецидивов. Основной целью комплексного лечения хордомы является максимально возможное удаление опухоли, локальный контроль над ее ростом и сохранение или улучшение качества жизни пациента.

Ключевые принципы лечения хордомы

Эффективное лечение хордомы базируется на нескольких основополагающих принципах, которые определяют стратегию ведения пациента на всех этапах заболевания.

• Максимально радикальное хирургическое удаление: Считается краеугольным камнем лечения. Целью является полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей (R0 резекция) или, при невозможности, максимально возможное удаление с минимальным остаточным объемом (R1 резекция).
• Адъювантная лучевая терапия: Проводится после хирургического вмешательства для уничтожения оставшихся микроскопических опухолевых клеток, даже если хирургически опухоль была удалена полностью. Этот метод критически важен для снижения риска местного рецидива, особенно при наличии положительных краев резекции.
• Индивидуализированный подход: План лечения разрабатывается для каждого пациента отдельно, учитывая возраст, общее состояние здоровья, локализацию, размер и гистологический тип опухоли, а также наличие предыдущего лечения.
• Долгосрочное наблюдение: После завершения активной фазы лечения требуется регулярный мониторинг для своевременного выявления возможных рецидивов опухоли.

Состав мультидисциплинарной команды по лечению хордомы

Успешное лечение хордомы невозможно без тесного взаимодействия целой группы высококвалифицированных специалистов. Каждый из них вносит свой вклад в оценку состояния пациента, разработку и реализацию плана лечения, а также в последующее наблюдение.

Ключевые специалисты мультидисциплинарной команды включают:

• Нейрохирург или хирург-онколог: Основной специалист, осуществляющий хирургическое удаление опухоли. Выбирает оптимальный доступ и технику операции, стремясь к максимально радикальному удалению новообразования с сохранением функций жизненно важных структур.
• Радиолог-онколог (радиационный онколог): Разрабатывает план лучевой терапии, определяет дозы облучения, объемы полей и наиболее подходящий тип излучения (например, протонная терапия, стереотаксическая радиохирургия) для максимального воздействия на опухоль при минимизации повреждения здоровых тканей.
• Медицинский онколог: Принимает участие в выборе системной терапии, если она требуется (например, при неоперабельной опухоли, рецидивах или метастазах). Оценивает эффективность таргетных препаратов и химиотерапии.
• Патоморфолог: Проводит гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала, подтверждая диагноз хордомы, определяя ее гистологический тип и наличие специфических молекулярных маркеров, таких как Brachyury. Его заключение критически важно для принятия решений о лечении.
• Лучевой диагност (врач-рентгенолог): Анализирует данные КТ, МРТ, ПЭТ-КТ для точного определения локализации, размеров, степени инвазии опухоли и наличия метастазов. Его заключения используются для планирования операции и лучевой терапии.
• Реабилитолог: Разрабатывает и проводит индивидуальные программы реабилитации для восстановления утраченных функций после операции или лучевой терапии, направленные на улучшение качества жизни пациента.
• Невролог: Оценивает неврологический статус до и после лечения, помогает в управлении симптомами, связанными с поражением нервной системы, и отслеживает потенциальные осложнения.
• Оториноларинголог (ЛОР-врач): При краниальной хордоме, особенно расположенной в основании черепа с вовлечением околоносовых пазух, может быть задействован в хирургической команде или в ведении пациента.
• Уролог и проктолог: При сакральных хордомах, поражающих тазовые органы, эти специалисты участвуют в оценке и коррекции нарушений функции мочевого пузыря и кишечника.

Взаимодействие всех этих специалистов происходит на регулярных междисциплинарных консилиумах, так называемых «опухолевых советах», где обсуждается каждый конкретный клинический случай и вырабатывается оптимальный план лечения.

Основные компоненты комплексного лечения хордомы

Лечение хордомы обычно включает комбинацию нескольких методов, каждый из которых играет свою роль в борьбе с опухолью.

Хирургическое лечение: краеугольный камень терапии хордомы

Хирургическое удаление опухоли является основным и наиболее эффективным методом лечения хордомы. Его главная задача — максимально возможное удаление новообразования. Радикальная резекция (удаление опухоли с чистыми краями) обеспечивает наилучший прогноз и снижает риск локального рецидива. Однако из-за специфической локализации хордомы (основание черепа, позвоночник, крестец) вблизи критически важных структур (головной мозг, спинной мозг, нервы, крупные сосуды) полное удаление часто затруднено или невозможно без высокого риска серьезных неврологических осложнений.

Основные аспекты хирургического лечения:

• Максимальная безопасная резекция: Хирург стремится удалить как можно больший объем опухоли, при этом сохраняя жизненно важные функции. При невозможности полной резекции выполняется субтотальное удаление (удаление большей части опухоли).
• Специфика доступа: В зависимости от локализации хордомы, могут использоваться различные хирургические доступы. Например, для краниальных хордом могут применяться транскраниальные или трансоральные/трансназальные эндоскопические доступы, а для сакральных — задний или комбинированный подход.
• Реконструкция: После удаления значительных объемов костной ткани может потребоваться реконструкция для стабилизации позвоночника или основания черепа, что обеспечивает функциональную поддержку и предотвращает дальнейшие неврологические нарушения.

Решение о хирургическом вмешательстве и его объеме принимается после тщательного анализа данных КТ и МРТ, учитывая потенциальные риски и ожидаемые преимущества.

Лучевая терапия: важный этап после операции

Лучевая терапия играет ключевую роль в локальном контроле над хордомой, особенно после хирургического удаления. Хордома является радиорезистентной опухолью к стандартным дозам фотонной лучевой терапии, но хорошо реагирует на высокие дозы облучения. Для достижения таких доз с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей используются специализированные методы.

Основные методы лучевой терапии:

• Протонная терапия: Это наиболее эффективный вид лучевой терапии для хордомы. Протоны обладают уникальным физическим свойством — так называемым «пиком Брэгга», что позволяет им доставлять максимальную дозу излучения непосредственно в опухоль, при этом минимально воздействуя на ткани, расположенные до и после целевой области. Это особенно важно при облучении опухолей, расположенных рядом с чувствительными структурами, такими как ствол мозга, зрительные нервы или спинной мозг.
• Стереотаксическая радиохирургия (SRS) и стереотаксическая лучевая терапия (SBRT/SRT): Эти методы позволяют доставлять высокоточные, концентрированные дозы излучения за одну или несколько фракций. Они используются для лечения небольших остаточных опухолей, локальных рецидивов или в случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно.
• Фотонная лучевая терапия: Может использоваться, если протонная терапия недоступна. Современные методы фотонной терапии, такие как интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT) или объемно-модулированная дуговая терапия (VMAT), также позволяют минимизировать дозу на критические структуры, но их эффективность для хордомы ниже, чем у протонной терапии.

Лучевая терапия назначается как в адъювантном режиме (после операции), так и в качестве первичного лечения при неоперабельных опухолях.

Системная терапия: новые возможности таргетных препаратов

Системная терапия, включающая химиотерапию и таргетную терапию, обычно не является основным методом лечения хордомы из-за ее относительной устойчивости к химиотерапевтическим агентам. Однако ее роль возрастает при метастатическом процессе, рецидивах, которые невозможно удалить хирургически или облучить, а также при дедифференцированной хордоме.

Основные направления системной терапии:

• Таргетная терапия: Развитие молекулярно-генетических исследований позволило выявить специфические мишени в клетках хордомы. Например, таргетные препараты, ингибирующие тирозинкиназы (например, имитиниб, сорафениб, пазопаниб), могут быть эффективны, воздействуя на сигнальные пути, которые способствуют росту опухоли. Эти препараты подбираются на основе молекулярно-генетического анализа опухоли пациента.
• Химиотерапия: Традиционная химиотерапия обычно малоэффективна при хордоме, но может рассматриваться в отдельных случаях, особенно при дедифференцированных формах опухоли, которые ведут себя более агрессивно и могут быть чувствительны к некоторым химиопрепаратам.

Системная терапия всегда подбирается строго индивидуально после тщательной оценки потенциальной пользы и рисков.

Реабилитация и поддерживающая терапия: улучшение качества жизни

Реабилитационные мероприятия и поддерживающая терапия являются неотъемлемой частью комплексного лечения хордомы. Они направлены на минимизацию побочных эффектов лечения, восстановление функций, нарушенных опухолью или хирургией, и поддержание высокого качества жизни.

Основные аспекты реабилитации и поддерживающей терапии:

• Физическая терапия: Помогает восстановить мышечную силу, координацию и подвижность, особенно после обширных операций на позвоночнике или основании черепа.
• Трудотерапия: Направлена на адаптацию пациента к повседневной деятельности и восстановление навыков самообслуживания.
• Логопедия: При нарушениях речи или глотания, вызванных поражением черепных нервов или структур ствола мозга.
• Психологическая поддержка: Онкологическое заболевание часто сопровождается эмоциональными и психологическими трудностями. Психологическая помощь помогает справиться со стрессом, тревогой и депрессией.
• Обезболивающая терапия: Управление хронической болью, которая может быть вызвана опухолью или ее лечением, является важной частью поддерживающей терапии.

Индивидуализация плана лечения хордомы

Принципы комплексного лечения хордомы реализуются через глубокую индивидуализацию терапевтического плана. Решение о выборе методов лечения принимается на мультидисциплинарном консилиуме, где учитываются все особенности конкретного случая.

Факторы, влияющие на выбор тактики лечения, включают:

• Локализация опухоли: Хордомы основания черепа требуют иных подходов, чем сакральные или вертебральные хордомы.
• Размер и степень инвазии: Крупные опухоли, прорастающие в жизненно важные структуры, представляют большую сложность.
• Гистологический тип: Дедифференцированные хордомы требуют более агрессивных подходов из-за их высокого злокачественного потенциала.
• Общее состояние пациента: Сопутствующие заболевания, возраст и функциональный статус влияют на переносимость хирургии и лучевой терапии.
• Наличие метастазов: В случае выявления отдаленных метастазов системная терапия становится более актуальной.
• История предыдущего лечения: При рецидивах выбор методов может быть ограничен предыдущими хирургическими вмешательствами или облучением.

Таблица: Роль специалистов в мультидисциплинарной команде по лечению хордомы

Ниже представлена таблица, которая иллюстрирует ключевые функции различных специалистов, входящих в мультидисциплинарную команду по лечению хордомы.

Хирургическое удаление хордомы: особенности и значение полной резекции опухоли

Хирургическое удаление злокачественной опухоли, известной как хордома, — основной и наиболее эффективный метод лечения. Главная цель операции — максимально возможное удаление новообразования, или радикальная резекция (R0), при которой опухоль удаляется в пределах здоровых тканей, что значительно улучшает долгосрочный прогноз и снижает риск местного рецидива. Однако из-за анатомического расположения хордомы вблизи критически важных структур головного мозга, спинного мозга, черепных нервов и крупных сосудов полное удаление часто сопряжено с высоким риском серьёзных осложнений.

Значение радикальной резекции (R0) для прогноза

Достижение радикальной резекции (R0) — полного удаления хордомы без микроскопического остатка опухолевых клеток по краям резекции — является краеугольным камнем успешного лечения. Наличие остаточных опухолевых клеток (резекция R1 или R2) значительно повышает вероятность местного рецидива, несмотря на последующую лучевую терапию. Стремление к резекции R0 хордомы определяет хирургическую тактику и объём операции.

• Радикальная резекция (R0): означает полное удаление опухоли, подтверждённое гистологически чистыми краями резекции. Это обеспечивает лучший локальный контроль над заболеванием и увеличивает выживаемость пациентов.
• Субтотальная резекция (R1): удаление основной массы опухоли, но с микроскопическим остатком опухолевых клеток по краям резекции. В таких случаях адъювантная лучевая терапия критически важна для уничтожения оставшихся клеток и снижения риска рецидива.
• Частичная резекция (R2): удаление лишь части опухоли, оставляя видимый макроскопический остаток. Это может быть необходимо при невозможности более обширной резекции из-за близости жизненно важных структур. В этих случаях лучевая терапия также обязательна, но прогноз хуже, чем при R0 или R1.

Анатомические сложности и особенности хирургических доступов

Анатомическое расположение хордомы, будь то в основании черепа, позвоночнике или крестце, создаёт значительные сложности для хирургического вмешательства. Опухоль часто прорастает в окружающие ткани, что делает доступ к ней трудным и требует высокоточных методов.

Хирургия краниальной хордомы (основания черепа)

Хордома основания черепа, чаще всего локализующаяся в области ската (кливуса), представляет собой одну из наиболее сложных задач в нейрохирургии. Эти опухоли расположены в непосредственной близости от ствола мозга, гипофиза, зрительных и других черепных нервов, а также крупных сосудов.

Для удаления краниальной хордомы могут использоваться следующие доступы:

• Эндоскопический трансназальный трансфеноидальный доступ: минимально инвазивный метод, при котором хирург достигает опухоли через носовую полость и клиновидную пазуху. Этот подход идеально подходит для опухолей, расположенных в центральной части ската и позволяет избежать больших разрезов.
• Трансоральный или трансфарингеальный доступ: используется для опухолей, расположенных в нижних отделах ската или верхнем шейном отделе позвоночника. Доступ осуществляется через ротовую полость, что требует отведения мягких тканей глотки.
• Латеральные доступы к основанию черепа (например, транстемпоральный, пресигмовидный): применяются для опухолей, распространяющихся в боковые отделы основания черепа, кавернозный синус или мостомозжечковый угол. Эти доступы позволяют получить широкий обзор, но являются более инвазивными.
• Транскраниальные доступы (например, птериональный, субфронтальный): могут быть использованы при значительном распространении опухоли в полость черепа, обеспечивая прямой доступ к интракраниальному компоненту хордомы.

Хирургия сакральной хордомы (крестца)

Хордома крестца является второй по частоте локализацией и характеризуется близостью к нервным корешкам крестцового сплетения, прямой кишке, мочевому пузырю и крупным тазовым сосудам. Большие размеры опухоли и вовлечение этих структур затрудняют радикальное удаление.

Хирургические доступы для сакральной хордомы:

• Задний доступ (постсакральный): наиболее распространённый подход, позволяющий удалить опухоль через разрез в области ягодиц. Часто требуется резекция крестца, что может привести к нестабильности или повреждению нервов.
• Передний доступ (трансабдоминальный или трансректальный): используется для опухолей, распространяющихся в тазовую полость или при значительной компрессии прямой кишки. Обычно этот доступ комбинируется с задним.
• Комбинированный передне-задний доступ: применяется для очень больших хордом крестца, чтобы обеспечить максимально полное удаление и реконструкцию. Операция проводится в два этапа или одномоментно бригадой хирургов.

Хирургия хордомы подвижных отделов позвоночника

Хордома шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника встречается реже, но также представляет серьёзные хирургические вызовы из-за непосредственной близости к спинному мозгу и нервным корешкам, а также необходимости сохранения стабильности позвоночного столба.

Подходы к удалению опухолей позвоночника:

• Передний доступ (для шейного и грудного отделов): позволяет получить прямой доступ к телам позвонков и передним отделам спинного мозга.
• Задний доступ (для всех отделов): используется для доступа к задним элементам позвонков и при декомпрессии спинного мозга.
• Комбинированные доступы: применяются при обширном поражении позвонка для достижения максимальной резекции и последующей стабилизации позвоночника с использованием металлических конструкций.

Современные хирургические технологии и интраоперационный мониторинг

Для повышения безопасности и эффективности хирургического удаления хордомы активно используются передовые технологии. Они помогают хирургам достигать большей точности, минимизировать риски и сохранять функциональность нервных структур.

• Нейронавигация: система, которая в реальном времени отображает точное положение хирургических инструментов относительно анатомических структур пациента, используя предоперационные данные КТ и МРТ. Это позволяет более точно определить границы опухоли и избежать повреждения жизненно важных областей.
• Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг: позволяет контролировать функцию черепных и спинномозговых нервов, а также ствола мозга и спинного мозга в режиме реального времени во время операции. При возникновении риска повреждения нерва хирург немедленно получает сигнал, что позволяет скорректировать свои действия.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): используется интраоперационно для определения границ опухоли, особенно в мягких тканях, и для оценки объёма удалённой массы.
• Микрохирургические техники и эндоскопия: применение операционных микроскопов и эндоскопов обеспечивает многократное увеличение операционного поля, улучшенное освещение и возможность использовать тонкие инструменты для щадящего удаления опухоли из труднодоступных мест.
• Радиочастотная абляция (РЧА) или криоабляция: в некоторых случаях при невозможности полного удаления эти методы могут быть использованы для деструкции остаточных опухолевых клеток.

Возможные риски и осложнения хирургического лечения хордомы

Хирургическое удаление хордомы, особенно опухолей черепа и позвоночника, является высокорискованным вмешательством, и могут возникнуть различные осложнения. Эти риски обсуждаются с пациентом до операции.

Основные потенциальные риски и осложнения включают:

• Неврологические дефициты: повреждение нервов, спинного мозга или ствола мозга может привести к параличу, онемению, слабости, нарушению зрения, глотания, речи или функции тазовых органов.
• Кровотечение: из-за расположения опухоли вблизи крупных сосудов возможно массивное кровотечение во время операции.
• Инфекция: риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, включая менингит, остеомиелит или абсцесс.
• Ликворея: утечка цереброспинальной жидкости (ликвора) после операций на основании черепа или позвоночнике, что требует дополнительного лечения.
• Нестабильность позвоночника: после удаления значительных объёмов костной ткани позвоночника может потребоваться установка имплантатов для стабилизации.
• Рецидив опухоли: даже после радикальной резекции существует риск местного повторного возникновения опухоли, что требует тщательного послеоперационного мониторинга.
• Хроническая боль: постоянная боль в области операции, связанная с повреждением нервов или образованием рубцовой ткани.

Подготовка к операции и реабилитация

Тщательная предоперационная подготовка и последующая реабилитация являются неотъемлемыми компонентами успешного лечения хордомы. Комплексный подход помогает минимизировать риски и оптимизировать восстановление пациента.

• Предварительное обследование: включает детальные КТ и МРТ, а иногда и ангиографию для оценки кровоснабжения опухоли и состояния сосудов.
• Мультидисциплинарный консилиум: решение о тактике операции принимается командой нейрохирургов, онкологов, анестезиологов и других специалистов.
• Психологическая поддержка: подготовка пациента к сложной операции и длительному восстановительному периоду.
• Послеоперационный уход: интенсивная терапия, адекватное обезболивание, контроль за жизненно важными функциями.
• Реабилитация: физическая, трудовая и речевая терапия начинаются как можно раньше для восстановления функций, улучшения подвижности и качества жизни.

Хирургия при рецидивах хордомы

Несмотря на все усилия, хордома имеет высокую склонность к местным рецидивам. При повторном возникновении опухоли хирургическое удаление, если оно технически возможно, остаётся важным компонентом лечения. Однако повторные операции значительно сложнее.

• Высокие технические сложности: повторные операции затруднены из-за рубцовой ткани, изменения анатомии после предыдущих вмешательств и возможного вовлечения новых, ещё более критических структур.
• Повышенные риски: риск осложнений (кровотечение, повреждение нервов, ликворея, инфекция) при реоперациях возрастает.
• Планирование: каждый случай рецидива тщательно рассматривается на мультидисциплинарном консилиуме, с детальным анализом обновлённых изображений и оценкой всех возможных рисков и преимуществ повторного вмешательства.
• Комбинация методов: хирургия рецидива часто дополняется повторным курсом лучевой терапии, особенно протонной, если предыдущее облучение было фотонной терапией.

Лучевая терапия при хордоме: протонная, фотонная и стереотаксическая радиохирургия

Лучевая терапия (ЛТ) является неотъемлемой частью комплексного лечения хордомы, дополняя хирургическое вмешательство и значительно повышая шансы на локальный контроль над опухолью. Хордома известна своей резистентностью к стандартным дозам обычной фотонной лучевой терапии, но демонстрирует высокую чувствительность к высоким, точно направленным дозам излучения. Это делает выбор специализированных методов лучевой терапии критически важным для успешного исхода.

Почему лучевая терапия так важна для хордомы

Роль лучевой терапии при хордоме обусловлена несколькими ключевыми факторами, касающимися биологии опухоли и результатов хирургического лечения. Даже после максимально возможной безопасной хирургической резекции, особенно при невозможности достижения чистых краёв (R0 резекция), на микроскопическом уровне могут оставаться опухолевые клетки. Именно эти остаточные клетки становятся причиной высокого риска местного рецидива, который является основной проблемой при лечении хордомы.

• Локальный контроль: Высокодозное облучение направлено на уничтожение оставшихся опухолевых клеток, которые невозможно удалить хирургически, тем самым снижая вероятность повторного возникновения опухоли.
• Радиорезистентность: Классическая хордома относительно устойчива к стандартным дозам фотонного излучения, что требует использования значительно более высоких доз для эффективного воздействия. Традиционная лучевая терапия, применённая в достаточных для хордомы дозах, привела бы к непоправимому повреждению окружающих жизненно важных структур.
• Анатомическая близость к критическим органам: Опухоли основания черепа, позвоночника и крестца расположены рядом с головным и спинным мозгом, зрительными нервами, стволом мозга и другими чувствительными структурами. Высокоточная лучевая терапия позволяет доставить максимальную дозу к опухоли, минимизируя облучение здоровых тканей.

Таким образом, современная лучевая терапия является не просто дополнением к хирургии, а краеугольным камнем стратегии, направленной на увеличение безрецидивной выживаемости пациентов с хордомой.

Протонная терапия: золотой стандарт в лечении хордомы

Протонная терапия признана наиболее эффективным и часто рекомендуемым видом лучевой терапии при хордоме. Этот метод использует пучки протонов вместо традиционных рентгеновских лучей (фотонов), что позволяет значительно точнее доставлять дозу излучения непосредственно в опухоль, оберегая при этом здоровые ткани.

• Принцип действия: Протоны обладают уникальным физическим свойством, известным как «пик Брэгга». Это означает, что они высвобождают большую часть своей энергии на определённой глубине, точно соответствующей расположению опухоли, и практически не оказывают воздействия на ткани, расположенные до и после целевой области. В отличие от фотонов, которые проходят через тело, постоянно рассеивая энергию, протоны останавливаются в опухоли.
• Ключевые преимущества для хордомы:
  • Максимальная доза на опухоль: Позволяет безопасно применять значительно более высокие дозы облучения, что критически важно для радиорезистентной хордомы.
  • Минимальное повреждение здоровых тканей: Благодаря «пику Брэгга», протонная терапия значительно снижает лучевую нагрузку на окружающие критические структуры, такие как головной и спинной мозг, зрительные нервы, ствол мозга, внутреннее ухо и крупные сосуды. Это минимизирует риск развития долгосрочных неврологических, гормональных и других осложнений, а также снижает вероятность развития вторичных опухолей.
  • Идеально для сложных локализаций: Особенно эффективна для хордом основания черепа и позвоночника, где опухоль находится в непосредственной близости от жизненно важных структур.
• Схемы облучения: Как правило, протонная терапия проводится в режиме фракционирования, когда общая доза излучения распределяется на множество небольших сеансов (фракций) в течение нескольких недель. Это позволяет опухолевым клеткам получать кумулятивное повреждение, а здоровым тканям — восстанавливаться между сеансами. Типичные суммарные дозы для хордомы составляют от 70 до 74 Гр (эквивалентных фотонным) при фракционировании по 1.8-2 Гр/фракция.

Применение протонной терапии значительно улучшает показатели локального контроля и выживаемости пациентов с хордомой, что делает её приоритетным выбором, если она доступна.

Высокоточная фотонная лучевая терапия: когда и как применяется

В случаях, когда протонная терапия недоступна или существуют медицинские противопоказания, современные методы фотонной лучевой терапии могут быть использованы для лечения хордомы. Хотя фотоны не обладают уникальным свойством «пика Брэгга», как протоны, последние достижения в технологии позволяют значительно улучшить точность доставки дозы и минимизировать облучение здоровых тканей.

• Интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT): Этот метод позволяет изменять интенсивность пучков излучения в пределах одного поля, создавая индивидуальную форму дозового распределения, которая точно соответствует контурам опухоли. IMRT обеспечивает "конформное" облучение, когда высокая доза подаётся к опухоли, а доза на окружающие критические органы минимизируется.
• Объемно-модулированная дуговая терапия (VMAT): Является разновидностью IMRT, при которой линейный ускоритель вращается вокруг пациента, непрерывно изменяя форму пучка и интенсивность излучения. Это позволяет ещё более точно "обернуть" дозу вокруг опухоли, сокращая время лечения и улучшая защиту здоровых тканей.
• Показания: Высокоточная фотонная лучевая терапия применяется как адъювантное лечение после хирургической резекции (особенно при R1/R2 резекции) или как первичное лечение при неоперабельных хордомах.
• Ограничения: Несмотря на высокую точность, фотоны неизбежно проходят через здоровые ткани до и после опухоли, что приводит к некоторой «фоновой» дозовой нагрузке. Это может ограничивать максимально допустимую дозу и увеличивать риск отсроченных побочных эффектов по сравнению с протонной терапией, особенно для опухолей в критически чувствительных областях.

Эффективность высокоточной фотонной лучевой терапии при хордоме значительно выше, чем у устаревших методов, но она всё же уступает протонной терапии по возможности безопасной доставки сверхвысоких доз.

Стереотаксическая радиохирургия (SRS) и стереотаксическая лучевая терапия (SBRT/SRT)

Стереотаксические методы лучевой терапии представляют собой высокоточные техники, использующие мощные, сфокусированные пучки излучения для воздействия на опухоль. Эти методы применяются для лечения небольших по объёму мишеней.

• Стереотаксическая радиохирургия (SRS): Это однократное высокодозное облучение, обычно применяемое для интракраниальных (внутричерепных) опухолей. Используется для лечения небольших остаточных или рецидивирующих хордом основания черепа, когда нет возможности для хирургического удаления. При SRS излучение доставляется с субмиллиметровой точностью, что позволяет разрушить опухоль за один сеанс.
• Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) или стереотаксическая радиотерапия (SRT): Аналогичный метод, но применяемый для экстракраниальных опухолей (например, в позвоночнике или крестце) и часто выполняемый за несколько фракций (обычно 3-5). Позволяет доставить очень высокую дозу на опухоль с крутым градиентом дозы, минимизируя облучение окружающих тканей.
• Показания при хордоме:
  • Небольшие рецидивы: особенно при невозможности повторной операции.
  • Малый остаточный объём опухоли: после субтотальной резекции.
  • Неоперабельные опухоли: когда хирургическое вмешательство нецелесообразно из-за размера или локализации.
  • Метастазы: в редких случаях, когда хордома даёт отдаленные метастазы.
• Преимущества: Высокая точность, возможность доставки очень высоких доз за короткий курс, минимальная инвазивность.
• Ограничения: Подходит только для небольших опухолей с чёткими границами. Неэффективна при диффузном распространении или при очень больших объёмах.

Оба метода требуют тщательного планирования с использованием КТ и МРТ, а также жёсткой фиксации пациента для обеспечения неподвижности во время сеанса облучения.

Планирование лучевой терапии: индивидуальный подход и защита критических органов

Успех лучевой терапии хордомы в значительной степени зависит от тщательного и индивидуализированного планирования. Этот процесс является многоэтапным и требует участия мультидисциплинарной команды специалистов, включая радиационного онколога, лучевого диагноста и медицинского физика.

Этапы планирования включают:

• Визуализация опухоли: Для точного определения объёмов опухоли и окружающих критических структур используются высококачественные изображения. Проводится КТ для анатомической привязки и МРТ с контрастированием для лучшей визуализации мягкотканного компонента опухоли и её распространения. Часто эти изображения "сливаются" (слияние) для создания единой трёхмерной модели. ПЭТ-КТ может быть использована для оценки метаболической активности.
• Контурирование: Радиационный онколог вручную или с помощью специализированного ПО обозначает на полученных изображениях целевой объём (опухоль и возможные зоны распространения) и все критические органы, которые необходимо защитить (например, спинной мозг, ствол мозга, зрительные нервы, ушные раковины, гортань, пищевод, мочевой пузырь, прямая кишка).
• Дозиметрическое планирование: Медицинский физик разрабатывает план облучения, который определяет, как и откуда будут подаваться пучки излучения, чтобы обеспечить максимальную дозу на опухоль при минимальном воздействии на критические органы. Для протонной терапии используется алгоритм, рассчитывающий глубину «пика Брэгга».
• Создание индивидуальных фиксаторов: Для обеспечения абсолютной неподвижности пациента во время каждого сеанса создаются специальные индивидуальные маски или корсеты. Это гарантирует, что каждый сеанс облучения будет проходить с миллиметровой точностью.
• Контроль качества и верификация: Перед началом лечения и во время него проводятся регулярные проверки для подтверждения точности позиционирования пациента и доставки дозы. Используются системы визуального контроля (IGRT - Image Guided Radiation Therapy), которые позволяют ежедневно сверять положение опухоли по КТ-снимкам, сделанным непосредственно перед сеансом.

Точность планирования и проведения лучевой терапии напрямую влияет на эффективность лечения и вероятность развития побочных эффектов.

Побочные эффекты лучевой терапии хордомы

Даже при использовании самых передовых методов лучевой терапии, таких как протонная терапия, могут возникать побочные эффекты. Они зависят от общей дозы, облучаемого объёма, локализации опухоли и индивидуальной чувствительности пациента. Побочные эффекты делятся на острые (возникающие во время или сразу после лечения) и отсроченные (проявляющиеся через месяцы или годы).

Общие острые побочные эффекты:

• Утомляемость: Ощущение усталости, слабости.
• Реакции кожи: Покраснение, сухость, шелушение кожи в области облучения, напоминающие солнечный ожог.
• Мукозит: Воспаление слизистых оболочек (ротовой полости, глотки, пищевода) при облучении хордом основания черепа, что может вызывать боль при глотании.
• Тошнота и рвота: Могут возникать при облучении головного мозга или при высокой чувствительности к излучению.

Отсроченные и локализованные побочные эффекты:

• Краниальная хордома (область основания черепа):
  • Неврологические нарушения: Повреждение черепных нервов, что может проявляться двоением в глазах, нарушениями слуха, глотания или речи.
  • Изменения зрения: Повреждение зрительных нервов или хиазмы может привести к снижению остроты зрения или выпадению полей зрения.
  • Эндокринные нарушения: Повреждение гипофиза может вызвать гормональные сбои, требующие заместительной терапии.
  • Радионекроз: В редких случаях возможно омертвение небольших участков головного мозга или костной ткани, что может проявляться неврологическими симптомами.
  • Потеря волос: В облучаемой области.
• Сакральная или позвоночная хордома:
  • Миелопатия/Радикулопатия: Повреждение спинного мозга или нервных корешков, проявляющееся слабостью, онемением, болью в конечностях или нарушениями функции тазовых органов (недержание мочи/кала, затруднение мочеиспускания).
  • Нарушения функции кишечника и мочевого пузыря: Особенно при облучении крестца из-за близости к этим органам.
  • Переломы костей: Ослабление облученных костей (позвонков, крестца) со временем может привести к патологическим переломам.
  • Хроническая боль: В области облучения из-за повреждения тканей.
• Вторичные опухоли: Крайне редко, но существует небольшой риск развития вторичных злокачественных новообразований в облученной области спустя многие годы после лечения. Этот риск минимизируется при использовании протонной терапии.

Специалисты тщательно отслеживают развитие побочных эффектов и назначают поддерживающую терапию для их купирования, а также разрабатывают индивидуальные реабилитационные программы.

Рекомендации для пациентов во время и после лучевой терапии

Для минимизации побочных эффектов и улучшения переносимости лучевой терапии важно соблюдать ряд рекомендаций. Ваше активное участие в процессе лечения способствует лучшему восстановлению и качеству жизни.

• Соблюдайте гигиену кожи:
  • Используйте мягкое мыло без отдушек и теплую воду для очищения кожи в зоне облучения.
  • Избегайте трения, бритья, использования дезодорантов, спиртосодержащих лосьонов и парфюмерии в этой области.
  • Наносите увлажняющие кремы, рекомендованные радиационным онкологом, для предотвращения сухости и раздражения.
  • Защищайте облученную кожу от солнца, носите свободную одежду из натуральных тканей.
• Поддерживайте полноценное питание и гидратацию:
  • Питайтесь сбалансировано, отдавая предпочтение пище, богатой белком, витаминами и минералами, что способствует восстановлению тканей.
  • Пейте достаточное количество воды, чтобы избежать обезвоживания, особенно при мукозите или нарушениях функции кишечника.
  • При затруднениях с глотанием (при краниальных хордомах) могут быть рекомендованы мягкая пища, пюре или питательные коктейли.
• Достаточный отдых: Утомляемость является частым побочным эффектом лучевой терапии. Планируйте периоды отдыха в течение дня и обеспечьте полноценный ночной сон.
• Активный образ жизни: Лёгкие физические нагрузки, такие как ходьба, могут помочь справиться с утомляемостью и улучшить общее самочувствие. Обсудите с врачом допустимый уровень активности.
• Немедленно сообщайте о симптомах: Любые новые или усиливающиеся побочные эффекты, такие как боль, лихорадка, изменения в работе кишечника или мочевого пузыря, а также неврологические симптомы, должны быть немедленно доведены до сведения лечащего врача.
• Регулярное наблюдение: После завершения курса лучевой терапии крайне важно соблюдать график последующих визитов к врачу и контрольных исследований (МРТ, КТ) для своевременного выявления возможных рецидивов или отсроченных осложнений.

Сравнительная таблица методов лучевой терапии хордомы

Для лучшего понимания различий между ключевыми методами лучевой терапии, применяемыми при хордоме, ниже представлена сравнительная таблица.

Системная терапия при хордоме: таргетные препараты и химиотерапия

Системная терапия при хордоме, включающая таргетные препараты и химиотерапию, играет вспомогательную роль по сравнению с хирургическим удалением и лучевой терапией. Это обусловлено тем, что классическая хордома часто демонстрирует относительную устойчивость к стандартным химиотерапевтическим агентам. Однако системное лечение становится критически важным в случаях, когда опухоль неоперабельна, имеет множественные рецидивы, распространилась в другие части тела (метастазы) или при диагностировании агрессивных гистологических типов, таких как дедифференцированная хордома. Целью системной терапии является замедление роста опухоли, контроль над распространением заболевания и улучшение качества жизни пациента, особенно при невозможности локального контроля.

Таргетная терапия хордомы: направленное воздействие на опухоль

Таргетная терапия представляет собой современный подход к лечению злокачественных опухолей, основанный на использовании препаратов, которые целенаправленно воздействуют на специфические молекулярные мишени в опухолевых клетках. Эти мишени являются белками или сигнальными путями, которые играют ключевую роль в росте, делении и выживании опухолевых клеток, но при этом минимально влияют на здоровые ткани.

Разработка таргетных препаратов для хордомы стала возможной благодаря углубленным молекулярно-генетическим исследованиям, выявившим характерные для этой опухоли аномалии. В основе патогенеза хордомы лежит экспрессия Т-гена (Brachyury), а также активация различных сигнальных путей, которые можно блокировать с помощью специфических ингибиторов.

• Ингибиторы тирозинкиназ (ТКИ): Это наиболее изученный класс таргетных препаратов, применяемых при хордоме. Тирозинкиназы — это ферменты, которые участвуют в передаче сигналов роста и деления внутри клетки. При хордоме часто наблюдается гиперактивация рецепторов тирозинкиназ, таких как рецептор фактора роста тромбоцитов (PDGF-R), рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) и другие. Ингибиторы тирозинкиназ блокируют эти рецепторы, тем самым подавляя рост опухолевых клеток.
  • Иматиниб (Imatinib): Один из первых ТКИ, который показал эффективность при хордоме, особенно у пациентов с экспрессией PDGF-R альфа. Он блокирует активность ряда тирозинкиназ, включая PDGF-R, что приводит к замедлению роста опухоли.
  • Сорафениб (Sorafenib): Этот препарат является мультикиназным ингибитором, то есть блокирует несколько тирозинкиназных рецепторов, включая VEGFR (рецептор фактора роста эндотелия сосудов) и PDGF-R, а также внутриклеточные киназы. Он может применяться при прогрессировании хордомы.
  • Пазопаниб (Pazopanib): Еще один мультикиназный ингибитор, нацеленный на VEGFR, PDGF-R и c-KIT. Показал активность при хордоме, особенно при распространенных формах опухоли.
  • Сунитиниб (Sunitinib): Также является мультикиназным ингибитором, направленным на множество рецепторов тирозинкиназ, включая VEGFR, PDGF-R, c-KIT и другие. Может быть рассмотрен при прогрессировании заболевания.
  • Эрлотиниб (Erlotinib): Ингибитор рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), который может быть активен в некоторых подтипах хордомы.
• Ингибиторы сигнального пути PI3K/AKT/mTOR: Этот сигнальный путь часто гиперактивирован во многих злокачественных опухолях, включая хордому, и регулирует клеточный рост, пролиферацию и выживаемость. Препараты, блокирующие этот путь, могут быть эффективны, но находятся на стадии активных исследований.

Выбор конкретного таргетного препарата осуществляется на основе молекулярно-генетического профилирования опухоли, которое позволяет выявить конкретные мутации или изменения в сигнальных путях, чувствительные к определенным ингибиторам. Это обеспечивает персонализированный подход к лечению.

Химиотерапия при хордоме: роль и ограничения

Традиционная цитотоксическая химиотерапия обычно не является основным методом лечения классической хордомы из-за ее низкой эффективности. Клетки хордомы характеризуются медленным ростом и низкой пролиферативной активностью, что делает их менее чувствительными к химиопрепаратам, которые в основном воздействуют на быстро делящиеся клетки. Однако в некоторых специфических случаях химиотерапия может быть рассмотрена:

• Дедифференцированная хордома: Это наиболее агрессивный гистологический тип хордомы, который часто ведет себя как высокозлокачественная саркома. Дедифференцированная хордома может быть более чувствительна к химиотерапии, и в этих случаях могут применяться режимы, используемые для лечения сарком, например, комбинации доксорубицина и ифосфамида.
• Метастатическая хордома: При наличии отдаленных метастазов, особенно если они быстро прогрессируют, химиотерапия может быть использована для системного контроля над заболеванием, даже если ее эффективность ограничена.
• В составе паллиативной терапии: Для уменьшения симптомов, связанных с ростом опухоли, и улучшения качества жизни, когда другие методы лечения исчерпаны.

Несмотря на ограниченную роль, медицинский онколог оценивает возможность применения химиотерапии индивидуально для каждого пациента, учитывая гистологический тип, скорость прогрессирования и общее состояние здоровья.

Побочные эффекты системной терапии

Как таргетная терапия, так и химиотерапия могут вызывать ряд побочных эффектов, которые зависят от конкретного препарата, его дозировки и индивидуальной переносимости пациента. Побочные эффекты таргетных препаратов часто отличаются от классической химиотерапии, но также могут быть значительными.

Побочные эффекты таргетной терапии:

• Кожные реакции: Сыпь, сухость кожи, изменения ногтей.
• Утомляемость: Общая слабость и усталость.
• Диарея: Нарушения стула.
• Гипертония: Повышение артериального давления.
• Нарушения функции печени: Изменения в биохимических показателях крови.
• Протеинурия: Появление белка в моче.

Побочные эффекты химиотерапии (при её применении):

• Миелосупрессия: Угнетение кроветворения, проявляющееся снижением числа лейкоцитов (риск инфекций), тромбоцитов (риск кровотечений) и эритроцитов (анемия).
• Тошнота и рвота: Могут контролироваться противорвотными препаратами.
• Выпадение волос: Временная алопеция.
• Стоматит: Воспаление слизистой оболочки полости рта.
• Утомляемость: Выраженная общая слабость.
• Повреждение нервов (нейропатия): Онемение, покалывание в конечностях.

Врачебная команда тщательно отслеживает побочные эффекты и назначает поддерживающую терапию для их минимизации и обеспечения максимально комфортного течения лечения.

Индивидуальный подход и роль клинических исследований

Выбор системной терапии для хордомы всегда является результатом тщательного мультидисциплинарного обсуждения. Учитываются такие факторы, как локализация и распространенность опухоли, предыдущее лечение (хирургия, лучевая терапия), гистологический тип, молекулярно-генетический профиль опухоли, общее состояние здоровья пациента и его предпочтения.

Поскольку хордома — это редкое заболевание, для многих пациентов участие в клинических исследованиях является важной возможностью получить доступ к новым, экспериментальным методам лечения, которые могут быть более эффективными. Эти исследования направлены на изучение новых таргетных препаратов, иммунотерапевтических агентов или их комбинаций.

Сравнительная таблица методов системной терапии при хордоме

Для лучшего понимания различий между таргетной терапией и химиотерапией при хордоме представлена следующая таблица.

Мониторинг и прогноз после лечения хордомы: контроль рецидивов и качество жизни

После завершения активной фазы лечения хордомы, включающей хирургическое удаление и/или лучевую терапию, начинается критически важный этап — регулярный мониторинг. Данное наблюдение направлено на раннее выявление возможных рецидивов опухоли, оценку долгосрочных побочных эффектов терапии и поддержание максимально высокого качества жизни пациента. Хордома известна своей склонностью к местным рецидивам, даже после радикального удаления, что делает систематическое постлечебное наблюдение абсолютно необходимым для достижения наилучших долгосрочных результатов.

Важность регулярного мониторинга и контроля рецидивов

Регулярное наблюдение после лечения хордомы является фундаментом долгосрочного успеха. Местные рецидивы являются основной причиной прогрессирования заболевания и смертности у пациентов с хордомой. Опухоль может повторно возникнуть спустя месяцы или даже годы после, казалось бы, успешного лечения. Раннее выявление рецидива позволяет своевременно начать дополнительное лечение, что существенно повышает шансы на его успешный контроль и улучшает прогноз выживаемости. Кроме того, мониторинг позволяет отслеживать развитие отсроченных побочных эффектов лучевой терапии и хирургического вмешательства, чтобы своевременно их корректировать и улучшать качество жизни.

Методы посттерапевтического наблюдения: МРТ, КТ и другие исследования

Программа мониторинга пациентов с хордомой тщательно разрабатывается индивидуально для каждого, учитывая локализацию опухоли, объем проведенного лечения и наличие сопутствующих заболеваний. Основными методами контроля рецидивов являются методы визуализации.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ с контрастированием является основным методом для оценки мягкотканных структур и выявления рецидивов хордомы, особенно в области основания черепа и позвоночника. Она позволяет отличить опухолевую ткань от постхирургических изменений и рубцов.
• Компьютерная томография (КТ): КТ более информативна для оценки костных структур и может использоваться для выявления деструкции кости или кальцификации, а также для оценки стабильности позвоночника после хирургических вмешательств.
• Позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ-КТ): В некоторых случаях, особенно при подозрении на отдаленные метастазы или для дифференциальной диагностики между рубцовыми изменениями и рецидивом, может быть показано проведение ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ. Однако хордома не всегда активно накапливает ФДГ, поэтому этот метод не является рутинным.
• Неврологический осмотр: Регулярный неврологический осмотр позволяет выявить новые или прогрессирующие неврологические симптомы, которые могут указывать на рост опухоли или ее воздействие на нервные структуры.

Регулярность обследований

Частота контрольных обследований зависит от времени, прошедшего с момента окончания лечения, и индивидуальных факторов риска. Типичный график наблюдения может выглядеть следующим образом:

• В течение первых 2-3 лет после лечения: МРТ/КТ каждые 3-6 месяцев.
• В период с 3 по 5 год: МРТ/КТ каждые 6-12 месяцев.
• После 5 лет: МРТ/КТ ежегодно или по показаниям.

Этот график может быть скорректирован радиационным онкологом или нейрохирургом в зависимости от конкретной клинической ситуации, типа проведенного лечения и вероятности рецидива опухоли черепа или позвоночника.

Критерии оценки рецидива

Рецидив хордомы подтверждается при выявлении на контрольных изображениях нового опухолевого очага или увеличения размеров остаточной опухоли. Для уточнения диагноза и определения гистологического типа рецидива может потребоваться повторная биопсия, особенно если есть подозрение на дедифференциацию. Ранний рецидив опухоли черепа или позвоночника часто представляет собой продолженный рост оставшихся микроскопических клеток. Поздние рецидивы могут быть связаны с появлением нового очага или развитием метастазов.

Факторы, влияющие на прогноз хордомы

Прогноз после лечения хордомы является индивидуальным и зависит от множества факторов. Понимание этих факторов помогает специалистам прогнозировать течение заболевания и выбирать наиболее адекватную тактику лечения и мониторинга.

Ключевые факторы, влияющие на прогноз:

• Качество хирургической резекции: Наиболее значимый прогностический фактор. Полное удаление опухоли с чистыми краями (R0 резекция) значительно улучшает прогноз и снижает риск рецидивов. При наличии остаточной опухоли (R1 или R2 резекция) прогноз ухудшается, несмотря на адъювантную лучевую терапию.
• Гистологический тип опухоли:
  • Классическая хордома: Имеет относительно медленный рост и лучший прогноз по сравнению с дедифференцированной формой.
  • Дедифференцированная хордома: Это наиболее агрессивный тип, который характеризуется быстрым ростом, высоким риском метастазирования и худшим прогнозом.
• Локализация опухоли:
  • Хордомы основания черепа: Из-за близости к жизненно важным структурам (ствол мозга, черепные нервы) часто связаны с более высоким риском осложнений при операции и могут иметь худший прогноз, если радикальное удаление невозможно.
  • Сакральные хордомы: Часто достигают больших размеров до диагностики, что усложняет радикальное удаление.
  • Хордомы подвижных отделов позвоночника: Могут быть связаны с высоким риском нестабильности позвоночника и неврологических нарушений.
• Размер опухоли на момент диагностики: Большие опухоли обычно сложнее удалить радикально и чаще рецидивируют.
• Возраст пациента: Пациенты более молодого возраста могут иметь несколько лучший прогноз, но заболевание встречается реже.
• Наличие метастазов: Хордома редко метастазирует, но их наличие значительно ухудшает прогноз. Наиболее частые места метастазирования — легкие, кости, печень.
• Использование протонной терапии: Применение протонной терапии после операции, особенно при R1/R2 резекции, значительно улучшает локальный контроль и выживаемость по сравнению со стандартной фотонной терапией.

Прогноз выживаемости при хордоме

Хордома, несмотря на свою злокачественность, характеризуется относительно медленным течением. Однако риск рецидива опухоли и агрессивность местного роста значительно влияют на долгосрочный прогноз.

Общие показатели выживаемости, которые следует учитывать:

• Пятилетняя выживаемость: В среднем составляет около 60-70% для всех локализаций, но может варьироваться в зависимости от вышеупомянутых факторов.
• Десятилетняя выживаемость: Снижается до 40-50%, что подчеркивает хронический характер заболевания и высокую частоту поздних рецидивов.
• Влияние радикальной резекции: При R0 резекции пятилетняя выживаемость может достигать 80% и выше, тогда как при R1/R2 резекции она значительно ниже.
• Влияние лучевой терапии: Адъювантная лучевая терапия, особенно протонная терапия, улучшает показатели локального контроля и выживаемости, снижая риск рецидивов.

Важно помнить, что эти цифры являются статистическими и не отражают индивидуальный случай каждого пациента. Прогноз всегда обсуждается с лечащим врачом, который учитывает всю полноту клинической картины.

Поддержание качества жизни: реабилитация и психологическая поддержка

Лечение хордомы, особенно хирургическое вмешательство и лучевая терапия, может привести к значительным физическим и психологическим последствиям. Поддержание высокого качества жизни является одной из основных целей комплексного подхода к лечению и наблюдению.

Управление долгосрочными побочными эффектами

После лечения хордомы могут сохраняться или развиваться отсроченные побочные эффекты, требующие постоянного внимания и управления. К ним относятся:

• Неврологические нарушения: Слабость, онемение, нарушения зрения, глотания или речи, которые могут потребовать длительной реабилитации.
• Хроническая боль: Может быть связана с повреждением нервов, рубцовыми изменениями или дестабилизацией костных структур. Требует комплексного подхода к обезболиванию.
• Эндокринные нарушения: При облучении основания черепа может быть поврежден гипофиз, что приводит к гормональным сбоям, требующим заместительной терапии.
• Нарушения функции тазовых органов: При сакральных хордомах могут сохраняться проблемы с контролем мочеиспускания и дефекации, требующие урологического и проктологического наблюдения.
• Психологические и эмоциональные проблемы: Тревога, депрессия, страх рецидива могут значительно влиять на качество жизни.

Реабилитационные мероприятия включают физическую, трудовую, речевую терапию, а также помощь в управлении хронической болью. Пациенты могут нуждаться в постоянном использовании вспомогательных средств, таких как костыли, ходунки, или специализированные приспособления для глотания и речи.

Психологическая и социальная адаптация

Столкновение с редким злокачественным заболеванием, длительное и сложное лечение, а также риск рецидива могут оказывать серьезное влияние на психическое состояние и социальную жизнь пациента. Психологическая поддержка является неотъемлемой частью постлечебного ухода.

• Психологическое консультирование: Помощь в справлении со стрессом, тревогой, депрессией, страхом рецидива.
• Социальная адаптация: Помощь в возвращении к привычной жизни, работе, поддержании социальных контактов.
• Группы поддержки: Общение с другими пациентами, столкнувшимися с хордомой, может дать чувство общности, понимания и практические советы.

Таблица: Рекомендации по мониторингу после лечения хордомы

Ниже представлена обобщенная таблица с рекомендациями по регулярности и методам постлечебного мониторинга хордомы.

Список литературы

1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 3: Soft Tissue and Bone Tumours. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2020.
2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) – Bone Cancer. Version 1.2024. Plymouth Meeting, PA: NCCN, 2024.
3. Клинические рекомендации: Саркомы костей. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии (RUSSCO), 2021 (пересмотр 2023).